1、中耳炎有关问题的讨论中耳炎有关问题的讨论 喀什地区第一人民医院喀什地区第一人民医院 耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科 阿布来提阿布来提 中耳炎的分类和分型（2004年，西安）一、急性中耳炎 1.急性非化脓性中耳炎 2.急性化脓性中耳炎 3.急性坏死性中耳炎 4.急性乳突炎 二、慢性中耳炎 1.慢性非化脓性中耳炎 中耳炎的分类和分型（2004年，西安）2.慢性化脓性中耳炎（含乳突炎）三、胆脂瘤中耳炎（不含先天性中耳胆脂瘤）1.后天性原发性胆脂瘤 2.后天性继发性胆脂瘤 四、中耳炎后遗症 1.鼓膜穿孔 2.粘连性中耳炎 3.鼓室硬化 中耳炎分型中耳炎分型 北京铁路总医院李健东博士建议 A 非化脓性中耳炎 1
2、鼓室负压：耳闷、纯音听力检查常见轻度传导聋、鼓室压图C型或B型、穿刺无液体但常诉穿刺后听力转好。可能是耳咽管、鼓室功能异常，可能是不典型的分泌性中耳炎。临床用药与渗出性中耳炎一致且有一定效果。中耳炎分型中耳炎分型 北京铁路总医院李健东博士建议 2 渗出性中耳炎SOM：含浆液、黏液、胶耳等等。3 粘连性中耳炎（鼓膜膨胀不全）：鼓膜与砧骨、镫骨、鼓岬等任何一处（或以上）有粘连。暂不宜分度。中耳炎分型中耳炎分型 北京铁路总医院 李健东博士建议 B 化脓性中耳炎 COM C 胆脂瘤型中耳炎:诊断时注明侵犯范围,如 左胆脂瘤型中耳炎：上鼓室，后鼓室，鼓窦入口 D 隐蔽性中耳乳突炎 中耳炎分型中耳炎分型
3、北京铁路总医院 李健东博士建议 E 中耳炎遗迹：定义应为中耳炎晚期某种不宜手术处理的状态，如鼓室纤维化、鼓膜穿孔伴全鼓室鳞状上皮化生等等。这类患者一般会长期干耳，并不发生感染或其它并发症，医学会应明确表示哪些情况不适宜手术，建议配助听器，避免医师们都去走弯路。中耳炎分期应参照传统病理学时间分类：急性(12Week)、中耳炎遗迹。中耳炎手术方法分型（2004年，西安）一、鼓室成形术 I型:(1)Ia型：鼓膜成形术，贴片试验气导（听力级）提高到30 dB 以内，或听力损失在30 dB 以下，CT检查提示听骨链完整，术中不需探查鼓室和听骨链；Ib型：必须探查鼓室和听骨链，3块听小骨都在，杠杆完整，成
4、形鼓膜和锤骨连接。中耳炎手术方法分型 II型：锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。III型：IIIa 型：有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构连接；IIIb 型；无镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。IV型：镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在，如鼓膜完整，行底板开窗，重建传音系统；如鼓膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术。中耳炎手术方法分型 二、乳突病变切除术 1.乳突根治术 2.改良乳突根治术 3.单纯乳突凿开术 三、乳突病变切除鼓室成形术 慢性中耳炎手术历史演变慢性中耳炎手术历史演变 控制感染控制感染 乳突凿开术乳突凿开术 根除病灶根
5、除病灶 乳突根治术乳突根治术 根除病灶保留听力根除病灶保留听力 乳突改良根治术乳突改良根治术 根除病灶恢复听力根除病灶恢复听力 鼓室成形术鼓室成形术 中耳手术的基本要求中耳手术的基本要求 一、彻底清除病变一、彻底清除病变：是中耳手术最为重要的部分。术式有：留桥、移桥、断桥。留桥术式远期复发率高，手术时间长，手术视野较小。国际流行趋势：断桥式为主断桥式为主。中耳手术的基本要求中耳手术的基本要求 二、通畅引流：二、通畅引流：中耳通气系统三个关键部位 咽鼓管：决定整个中耳、乳突腔的通气。上鼓室前后峡部：决定上鼓室通气。鼓窦入口：决定乳突腔的通气。此三部位病变情况决定手术范围和术式。中耳手术的基本要求
6、中耳手术的基本要求 三、功能重建三、功能重建 听力重建听力重建 外耳道后壁重建外耳道后壁重建 听力重建的基本要求听力重建的基本要求 要有两窗的振动，即卵圆窗和圆窗活动正常。镫骨底板固定：镫骨底板或鼓岬/水平半规管开窗，一般为二期手术。听骨赝复物的角度和大小对术后听力有影响。自体听小骨很少使用。自体听小骨很少使用。外耳道后壁重建外耳道后壁重建 外耳道后壁重建与否取决于：外耳道后壁重建与否取决于：乳突气化情况乳突气化情况 病变范围病变范围 乙状窦是否前移乙状窦是否前移 术后能否保证随访复查术后能否保证随访复查 尽量恢复正常解剖形态 手术切口与径路手术切口与径路 手术切口：手术切口：耳道内切口耳道内
7、切口 耳内切口耳内切口 耳后切口耳后切口 扩大耳后切口扩大耳后切口 耳内切口、耳后切口最常采用。耳内切口、耳后切口最常采用。耳道内切口耳道内切口 适应症：镫骨手术以及用于暴露两窗及听小骨的鼓室成形术；鼓膜修补术。优点：外面无切口，较为美观。缺点：手术在耳镜下进行，视野受限，操作麻烦，术后有时皮瓣不容易压住。现在很少采用。耳内切口耳内切口 适应症：鼓膜修补术、不伴有乳突开放的鼓室成形术、耳硬化症手术、病变局限的乳突手术。优点：视野好，径路直接，下鼓室、鼓室窦暴露好。缺点：不能变通。耳后切口耳后切口 适应症：适应症：外耳道前壁突起不能看清鼓外耳道前壁突起不能看清鼓 膜前缘膜前缘者。者。病变范围较大
8、的乳突开放术。病变范围较大的乳突开放术。优点：优点：视野好，易行扩大乳突开放视野好，易行扩大乳突开放 术，能术，能用肌瓣。用肌瓣。缺点：缺点：下鼓室、鼓室窦暴露差，到上鼓室较远。乳突手术的常用切口。乳突手术的常用切口。手术径路手术径路 1.经乳突皮质骨入路经乳突皮质骨入路 2.经外耳道径路经外耳道径路 有经验者采用，小乳突、乙状窦前有经验者采用，小乳突、乙状窦前移、硬化型乳突、鼓窦狭窄此径路有明显移、硬化型乳突、鼓窦狭窄此径路有明显优点。优点。是开放还是封闭？是开放还是封闭？开放技术：开放技术：适应症：病变范围较小、小乳突、乙状适应症：病变范围较小、小乳突、乙状窦明显前移、硬化型乳突、难以随访
9、者。窦明显前移、硬化型乳突、难以随访者。方法：断桥，保留术腔，不填不建，盖方法：断桥，保留术腔，不填不建，盖或不盖。或不盖。只有当整个术腔都能通畅地引流到外只有当整个术腔都能通畅地引流到外耳道时，才考虑使用开放技术。耳道时，才考虑使用开放技术。是开放还是封闭？是开放还是封闭？封闭技术：封闭技术：适应症：乳突气化良好或过度气化术适应症：乳突气化良好或过度气化术后留大术腔者；能定期随访者。后留大术腔者；能定期随访者。方法：断桥式方法：断桥式 填塞填塞 重建重建 留桥式留桥式 乳突根治术后术腔的处理乳突根治术后术腔的处理 1外耳道后壁重建.2.乳突封闭术或缩窄术 3.乳突开放 4.裸露骨面的处理 分
10、期手术的目的分期手术的目的 保证病灶完全清除保证病灶完全清除 获得一个完全由黏膜覆盖的中耳腔获得一个完全由黏膜覆盖的中耳腔 获得稳定的听力改善获得稳定的听力改善 胆脂瘤的特殊性胆脂瘤的特殊性 只要在中耳腔内出现上皮就有可能变成胆脂瘤复发可能。胆脂瘤上皮的处理原则：或者彻底清除，或者完全敞开，通畅引流。Smyth建议随访10年。IBM术后2年须再次手术探查。侵入迷路者按恶性肿瘤处理。鼓室成形术的一些体会鼓室成形术的一些体会 1.术式选择因人而异，合理施治。2.干耳时间 3.咽鼓管功能不良不影响手术效果。4.移植物 5.鼓膜成形术的方法：6.迷路瘘管 完壁式手术 颞骨表面解剖标志 磨除乳突皮质骨磨除乳突皮质骨 乳突腔轮廓化乳突腔轮廓化 磨薄乳突天盖磨薄乳突天盖 暴露乙状窦轮廓暴露乙状窦轮廓 暴露鼓窦暴露鼓窦 乳突轮廓化乳突轮廓化 经乳突暴露面神经隐窝的标志经乳突暴露面神经隐窝的标志 开放面神经隐窝开放面神经隐窝 开放的面神经隐窝开放的面神经隐窝 经面神经隐窝观察中耳腔经面神经隐窝观察中耳腔 开放上鼓室开放上鼓室 磨除后拱柱开放前上鼓室磨除后拱柱开放前上鼓室 面神经的走行面神经的走行 面神经乳突降段轮廓化面神经乳突降段轮廓化
