1、 冠冠心心病诊治病诊治的的常见误区常见误区 病例资料 患者男，24岁，因 突发胸闷、气促、咳嗽、不能平卧、大汗淋漓 10小时，于2006年3月29日急诊入院。患者入院前十天有过度劳累史。查体：BP：15690mmHg，HR：135次分，R：28次分，双肺闻及大量湿性啰音，无哮鸣音，双下肢无浮肿。辅助检查：1.入院入院ECG示：示：窦性心动过速,V1-V5 ST段抬高 0.1-0.5mv 2.心肌酶示：心肌酶示：CK：652UL;CK-MB:91UL 3.血脂血脂:正常 4.心超心超:室间隔心尖部室壁稍薄，运动幅度低，室壁运动异常，EF:35。诊疗经过 1.入院诊断：冠心病,急性广泛前壁心肌梗死
2、，急性左心衰，心脏扩大，窦性心动过速 心功能级。2.治疗经过：入院后即予波立维、阿司匹林，克赛、硝酸甘油治疗，并予尿激酶150万u 溶栓，临床指标提示血管未开通。3.即刻行冠脉造影示：冠脉无明显狭窄。冠脉造影（RCA）冠脉造影（LCA）问 题 1、入入院诊断是否错误？院诊断是否错误？2、根据目前临床资料，您的诊断？、根据目前临床资料，您的诊断？目前针对冠心病诊断及其确 诊手段是什么？1、临床典型心绞痛症状及ECG改变 2、活动平板检查 3、冠状动脉造影 4、多层（多排）CT 5、血管内超声（IVUS）冠心病心绞痛的典型特点冠心病心绞痛的典型特点：诱因：诱因：常于劳累及情绪激动时发作（而不是劳累
3、 后出现）。部位：部位：胸骨后，手掌大小,同一患者部位固定，也有少数出现腹痛、牙痛。性质：性质：压榨性，紧缩性疼痛，胸部沉重感。持续时间及缓解方式：持续时间及缓解方式：115分钟，多为35分 钟。如15分钟，应考虑AMI或AMI前表 现，或非冠心病心绞痛，一般经休息或含 服硝酸甘油可缓解。心绞痛疼痛的常见部位心绞痛疼痛的常见部位 不典型心绞痛：不典型心绞痛：伴有严重糖尿病、成人夜间睡眠呼吸暂停综合症（OSAS），高龄等患者症状可不典型或无以上特点。另外，亦有少部分患者可因冠脉痉挛而在休息及夜间发生心绞痛（变异型心绞痛）。因此，心绞痛主要靠详细而准确的病史，结合发作时常规12导联心电图诊断。如不
4、能肯定是否存在心肌缺血（症状性及无症状性），首先考虑做无创性的心电图运动试验，必要时行冠脉造影。心绞痛的诊断心绞痛的诊断 心肌梗死诊断 确诊 冠脉造影冠脉造影 解剖部位及程度 冠脉血流情况 血管内超声血管内超声 病灶性质 病变血管腔内解剖 临床三项临床三项 典型胸痛 不明原因休克及严重心律失常 心电图改变：STEMI及 NSTEMI 心肌酶 一一.冠脉造影正常冠脉造影正常排外排外 冠心病冠心病 存在问题 冠脉造影主要能反映冠脉管腔有无狭窄及狭窄程度，而不能更好反映冠脉管壁粥样硬化病变情况。因此，CAG应作为诊断冠心病的一种重要手段，而不是唯一的“金标准”，弥补此项不足的是“IVUS”。通过“I
5、VUS”检查，可发现冠脉内膜和中层病变，在CAG正常的患者中的51.1%检出不同性质斑块。（）冠状动脉病变：冠状动脉病变：1、冠状动脉持续痉挛使冠状动脉急性闭塞；冠状动脉持续痉挛使冠状动脉急性闭塞；2、各种血液学异常在冠脉正常的背景下导致血各种血液学异常在冠脉正常的背景下导致血 栓形成栓形成（如血液高凝状态如血液高凝状态）；3、继发于毒血症继发于毒血症、失血或药物等因素导致的低失血或药物等因素导致的低 血压；血压；4、解剖学的变异：如冠状动脉开口异常解剖学的变异：如冠状动脉开口异常，冠状冠状 动动、静脉瘘或心肌桥静脉瘘或心肌桥。冠脉造影正常AMI的可能病因 冠脉造影正常AMI的可能病因 （二二
6、）冠状动脉病变冠状动脉病变 1、血管内皮功能异常；血管内皮功能异常；2、冠脉病变发生在很小的血管冠脉病变发生在很小的血管、造影无法显示造影无法显示 3、冠状动脉血栓形成后发生再通冠状动脉血栓形成后发生再通（继发自溶或继发自溶或 经溶栓后再通经溶栓后再通）体 会：体 会：,年轻人年轻人，无冠心病易患因素无冠心病易患因素，冠冠脉造影正常的脉造影正常的AMI的发病原因多与冠脉痉挛的发病原因多与冠脉痉挛、不稳定斑块破裂有关不稳定斑块破裂有关。持续而剧烈的冠脉痉持续而剧烈的冠脉痉挛可导致内膜损伤挛可导致内膜损伤，继而血小板聚集继而血小板聚集，凝血凝血系统活化致血栓形成系统活化致血栓形成。冠脉痉挛通常由劳
7、累冠脉痉挛通常由劳累、激动等应激因素或大量吸烟所致激动等应激因素或大量吸烟所致（患者在患者在AMI前可有精神创伤：如下岗前可有精神创伤：如下岗、离异离异、痛失痛失亲人等应激状态亲人等应激状态）。不稳定斑块不稳定斑块 严重狭窄严重狭窄 心梗或死亡在初发冠心病中的比率心梗或死亡在初发冠心病中的比率 Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine,1998 狭窄大小与新的心肌梗狭窄大小与新的心肌梗死发生率之间的关系死发生率之间的关系 A B B A A B 破裂破裂区域区域 脂质脂质核心核心 粥样粥样斑块斑块 管腔管腔 三.心律失常 冠心病 1
8、.1.早搏早搏:1 1-h Holter1h Holter1室性早搏室性早搏 无冠心病男性：无冠心病男性：33%33%冠心病男性：冠心病男性：58%58%无冠心病女性：无冠心病女性：32%32%冠心病女性：冠心病女性：49%49%2424-h Holter1h Holter1室性早搏室性早搏 14141616岁健康男孩：岁健康男孩：4141 健康年轻人：健康年轻人：5050-60%60%健康老年人：健康老年人：84%84%Framingham 心脏研究心脏研究 2.心房颤动:冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2 CASS研究（coronary artery surgical study）
9、18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%Framingham心脏研究 男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍 冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关 四四.心绞痛心绞痛冠心病冠心病 引起心绞痛的其他原因 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度贫血 五五.CK.CK升高升高心肌梗死心肌梗死 CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物 仅CK升高，或升高倍数CKCK-MB6 肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后 甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果）非特异性的原因 病例1 多发性肌炎误诊为急性心肌梗死 女，女，4545岁岁 无诱因出现胸背
10、部疼痛，感觉行走无力无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3 3月月 CK 3264 U/LCK 3264 U/L，CK-MB 93U/LMB 93U/L；ECG ECG 无无STST段抬高段抬高 心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛痛 血沉血沉66mm/h66mm/h；抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎性肌炎 经糖皮质激素治疗后，病情缓解经糖皮质激素治疗后，病情缓解 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死 病例 2 干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死 男，男，2020岁岁 无诱因发热无诱因发热1 1天入院天入院
11、 T 39 T 39 ECG STECG ST段抬高段抬高0.10.10.7mV 0.7mV 7h 7h CK 1557 U/L1557 U/L，CK-MB 67 U/L 67 U/L 2d 2d CK 1513 U/L1513 U/L，CK-MB 47 U/L 47 U/L UCG EF70%，未见节段性室壁运动异常未见节段性室壁运动异常 CAG 冠脉管壁光滑冠脉管壁光滑 2 2周后心电图、周后心电图、CKCK恢复正常，好转出院恢复正常，好转出院 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死 病例3 服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死 男，男，7171岁岁 因胸痛因胸痛
12、2 2年年,加重加重1 1周行周行PTCA+PTCA+支架置入术支架置入术 术后术后3 3天出院天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗服氯比格雷、辛伐他汀等治疗 术后术后3 3月月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT检测阴性检测阴性 ECG ECG 无动态改变无动态改变 停服辛伐他汀，复查停服辛伐他汀，复查CKCK，逐渐降至正常范围，逐渐降至正常范围 六六.胸痛胸痛冠心病冠心病 胸痛占心内科门诊第胸痛占心内科门诊第1 1位，位，1/21/2非冠心病非冠心病 胸痛占急诊胸痛占急诊202030%30%，2/32/3非冠心病非冠心病 有助于鉴别胸痛原因的几个问题有助于鉴别胸痛原因的
13、几个问题 问题问题 回答回答 典型典型 心绞痛心绞痛 不典型不典型心绞痛心绞痛 爬山或运动时爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛次会有几次出现胸痛？10/10 10/10 10次胸痛中次胸痛中，有几次是在休息时出现有几次是在休息时出现？2/10 2/10 胸痛通常持续几分钟胸痛通常持续几分钟？45岁、女性岁、女性55岁的患者岁的患者 不建议常规筛选不建议常规筛选 运动心电图不同人群价值不同运动心电图不同人群价值不同 运动心电图运动心电图 敏感性为敏感性为67%；特异性为；特异性为72%适用于判定中度适用于判定中度CAD可能性的病人可能性的病人 在瓣膜病、在瓣膜病、LVH、静息、静息ST段压低段
14、压低及服用地高辛者假阳性率高及服用地高辛者假阳性率高 1.预激综合征 2.起搏心律 3.左束支传导阻滞 4.运动前基线ST段压低大于1mm 运动心电图不是所有患者都适合运动心电图不是所有患者都适合 运动心电图的诊断价值运动心电图的诊断价值 低危人群低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大：假阳性率高，排除诊断意义更大 高危人群高危人群：即使假阴性，也不应放弃：即使假阴性，也不应放弃 运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？病例：病例：男，男，55岁。胸痛岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解用硝酸甘油后症状能缓解 PE:BP 120/80
15、mmHg，HR75bpm，否认高血，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒年，服用“舒降之”降之”ECG：正常：正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查为了解患者运动耐量，行运动心电图检查 运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动后 运动前运动前 左冠正常左冠正常 右冠严重狭窄右冠严重狭窄 运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？冠心病治疗中的误区冠心病治疗中的误区 -受体阻滞剂使用率仍低受体阻滞剂使用率仍低 中国急性心肌梗死临床诊治情况调查中国急性心肌梗死临床诊治情况调查 （全国近（全国近2,0002,0
16、00家医院调查结果）家医院调查结果）35.3 43.0 -受体阻滞受体阻滞剂剂 使用率使用率（%）心梗后二级预防住院心梗后二级预防住院期期 急性心肌梗死住院期急性心肌梗死住院期 -受体阻滞剂使用剂量不足受体阻滞剂使用剂量不足 美托洛尔剂量（美托洛尔剂量（/日日）50mg 100mg 使用比率（%）58.8 35.2%0.7%指南推荐使用剂量 美托洛尔50-200mg/日 中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查 （全国近（全国近2,0002,000家医院调查结果）家医院调查结果）CMACMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南 无并发症无并发症AMI不必卧床不必卧床 床上排便，增加心肌耗氧量 卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率 早期康复治疗使患者早期回归工作 无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床 心脏事件 0.03%非致死性MI 0.09%严重心律失常（包括VT）1.4%AMI 7天后运动试验的安全性天后运动试验的安全性 -受体阻滞剂耐受性没有种族差异受体阻滞剂耐受性没有种族差异 研究期间口服药提前终止率（%）研究名称 倍他乐克组(
