1、出血性卒中出血性卒中 神经内科 郭敏 学习目标 1 1.了解脑出血的病因了解脑出血的病因、临床表现临床表现、治疗及预后等治疗及预后等 2 2.运用案例分析来掌握脑出血的急救以及护理运用案例分析来掌握脑出血的急救以及护理 概述 脑出血脑出血（ICHICH）指原发性指原发性非外伤性非外伤性脑实质内出血脑实质内出血。占急性脑血管病的占急性脑血管病的10101515%。3030天死亡率天死亡率3535%5252%，是是急性脑血管病中病死率最高的急性脑血管病中病死率最高的。病因 高血压高血压是脑出血最重要的危险因素是脑出血最重要的危险因素 其次是脑淀粉样血管变性其次是脑淀粉样血管变性 其他原因及危险因素
2、还有动脉瘤其他原因及危险因素还有动脉瘤、动静脉畸形动静脉畸形、口服抗口服抗凝药物治疗凝药物治疗、抗血小板治疗抗血小板治疗、溶栓治疗溶栓治疗、血液病等血液病等 知识链接 脑淀粉样血管病（CAA），是由淀粉样物质在软脑膜和大脑皮质小动脉中层沉积导致的脑血管病。临床特点是反复多部位的血管破裂导致的多灶性自发性的脑实质出血。是老年脑血管病的一种类型，患病率随着年龄的增加而增加，55岁以前较少发病，90岁以上人群患病率高达50%。临床表现：脑出血（与高血压无关），痴呆，TIA和脑梗死。病因 出血部位的不同提示病因不同出血部位的不同提示病因不同。有高血压病史的老年患者有高血压病史的老年患者，基底节的出血常
3、提示为高血基底节的出血常提示为高血压性脑出血压性脑出血。脑叶的出血常提示淀粉样血管变性脑叶的出血常提示淀粉样血管变性。发病机制 脑内动脉壁薄弱脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少中层肌细胞和外膜结缔组织较少，而而且无弹力层且无弹力层。长期高血压导致脑细小动脉的管壁结构发生变化长期高血压导致脑细小动脉的管壁结构发生变化，管壁管壁弹性减弱弹性减弱，血流冲击下导致形成微小动脉瘤血流冲击下导致形成微小动脉瘤。当血压剧当血压剧烈波动时烈波动时，微小动脉瘤破裂而导致脑出血微小动脉瘤破裂而导致脑出血。糖尿病糖尿病 高血脂高血脂 冠心病冠心病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 活动少活动少 脑动脉硬化脑动脉硬化 高
4、血压高血压 血压骤升血压骤升 薄弱的薄弱的 脑动脉破裂脑动脉破裂 脑血肿脑血肿 颅高压颅高压 脑组织缺血、脑组织缺血、缺氧、坏死缺氧、坏死 脑出血的最主要病因脑出血的最主要病因 危险因素危险因素 用力用力 情绪激动时情绪激动时 病理变化 脑出血的常见部位是壳核，占全部脑出血的5060%，其次是丘脑、脑叶、脑桥、小脑和脑室等。不同原因的脑出血其出血方式不同 高血压病、脑淀粉样血管变性、脑动脉瘤和动静脉畸形等常导致血管破裂、出血量大，病情较重。血液病、脑动脉炎及部分梗死后出血常表现为点状、环状出血、出血量小，症状相对较轻。中枢神经系统 大脑半球 内囊 基底神经节 间脑 脑干 小脑 脊髓 额叶、顶叶
5、、枕叶、颞叶 丘脑、下丘脑、上丘脑、底丘脑 中脑、脑干、延髓 解剖印象解剖印象 基底节区 壳核与苍白球 构成豆状核 临床表现 出血部位不同其临床表现不同出血部位不同其临床表现不同，共同的临床表现有局灶共同的临床表现有局灶性神经功能缺失性神经功能缺失，并在发病后数分钟至数小时内迅速进并在发病后数分钟至数小时内迅速进展展、血压升高血压升高、意识障碍意识障碍、头痛头痛、呕吐呕吐。临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。临床特点 1 1.常在情绪激动常在情绪激动、用力时发病用力时发病，5050%头痛并剧烈头痛并剧烈。2 2.发展快发展快，几分几分几小时达高峰几
6、小时达高峰。3 3.部分有昏迷部分有昏迷、生命体征不稳生命体征不稳、颅高压颅高压。脑出血后意识状况的分级 分级分级 意识状态意识状态 主要体征主要体征 级 清醒或思睡 伴不同程度偏瘫/或失语 级 嗜睡或昏睡 伴不同程度偏瘫及/或失语 级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大 级 昏迷 偏瘫、瞳孔等大或不等 级 深昏迷 去脑强直或四肢软瘫 单或双侧瞳孔散大 基底节区出血 壳核出血：高血压脑出血最常见的出血部位壳核出血：高血压脑出血最常见的出血部位（50506060%），主要是豆纹动脉尤其是外侧支破裂引起主要是豆纹动脉尤其是外侧支破裂引起。损伤内损伤内囊引起囊引起“三偏三偏”症状症状（偏瘫偏瘫、偏身感觉障碍偏身
7、感觉障碍、偏盲偏盲），还可表现为双眼向病灶侧凝视还可表现为双眼向病灶侧凝视。丘脑出血：感觉障碍较重丘脑出血：感觉障碍较重，可伴有偏身自发性疼痛和感可伴有偏身自发性疼痛和感觉过度觉过度，可出现情感淡漠可出现情感淡漠、视幻觉或情绪低落等精神障视幻觉或情绪低落等精神障碍碍。丘脑是各种感觉（嗅觉除外）传导的皮质下中枢和中继站 脑叶出血 占脑出血的占脑出血的5 51010%，顶叶多见顶叶多见，其次为颞叶其次为颞叶、枕叶及额枕叶及额叶；叶；临床可表现为头痛临床可表现为头痛、呕吐等呕吐等，癫痫发作较常见癫痫发作较常见，肢体瘫肢体瘫痪较轻痪较轻，昏迷较少见；昏迷较少见；额叶出血可出现精神症状额叶出血可出现精神
8、症状，如烦躁不安如烦躁不安、疑虑疑虑，对侧偏对侧偏瘫瘫、运动性失语等；运动性失语等；顶叶出血则出现对侧感觉障碍；顶叶出血则出现对侧感觉障碍；颞叶出血可出现感觉性失语颞叶出血可出现感觉性失语、颞叶癫痫颞叶癫痫、幻嗅幻嗅、幻视等；幻视等；枕叶出血则以偏盲最常见枕叶出血则以偏盲最常见。脑干出血 约占脑出血约占脑出血1010%，绝大多数为脑桥出血绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血偶见中脑出血，延髓出血罕见；延髓出血罕见；临床表现为突然头痛临床表现为突然头痛、呕吐呕吐、眩晕眩晕、复视复视、交叉性瘫痪交叉性瘫痪（病处侧面瘫病处侧面瘫、对侧肢体瘫对侧肢体瘫）、四肢瘫等四肢瘫等。出血量少时出血量少时，意识清楚意
9、识清楚，表现为一些典型综合征如表现为一些典型综合征如FovilleFoville综合征综合征（桥脑旁正中征群桥脑旁正中征群，表现为病侧面神经麻表现为病侧面神经麻痹和向病侧之水平性凝神麻痹以及对侧偏瘫痹和向病侧之水平性凝神麻痹以及对侧偏瘫）、闭锁综闭锁综合征合征（意识清楚意识清楚，理解能力正常理解能力正常，但身体不能动但身体不能动，不能不能言语言语）等等。大量出血大量出血（5 5mlml）时时，患者很快陷入意识障碍患者很快陷入意识障碍、针尖样针尖样瞳孔瞳孔、四肢瘫痪四肢瘫痪、中枢性高热等中枢性高热等，常在常在4848小时内死亡小时内死亡。小脑出血 约占脑出血的约占脑出血的1010%发病突然发病突
10、然，眩晕和共济失调明显眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及后可伴有频繁呕吐及后枕部疼痛等；枕部疼痛等；若出血量少若出血量少，临床表现常常是先出现头晕临床表现常常是先出现头晕，继则有剧烈继则有剧烈头痛头痛、频繁呕吐频繁呕吐、走路不稳走路不稳、讲话不清；讲话不清；如果出血量大如果出血量大，压迫延髓生命中枢压迫延髓生命中枢，严重者突然死亡严重者突然死亡。小脑主要维持躯体平衡，控制姿势和步态，调节肌张力和协调随意运动的准确性。检查和诊断 CTCT：首选检查：首选检查，准确显示出血部位准确显示出血部位、大小及是否破入脑大小及是否破入脑室等室等。MRIMRI：可发现潜在的结构损害：可发现潜在的结构损害、血
11、肿周围水肿程度血肿周围水肿程度、肿瘤肿瘤及相关的血管畸形及相关的血管畸形，尤其是海绵状血管瘤尤其是海绵状血管瘤。数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形等脑动脉畸形等病病。发病后发病后CT即可呈高密度改变即可呈高密度改变 预后 3030天死亡率的预测指标天死亡率的预测指标 血肿体积：是决定因素血肿体积：是决定因素，“乒乓球乒乓球”大小的血肿：大小的血肿：4040%死亡率；死亡率；“高尔夫球高尔夫球”大小的血肿：大小的血肿：7070%死亡率死亡率。GCSGCS评分：入院时评分：入院时GCSGCS评分是预示评分是预示3030天死亡的独立因素天死亡的独立因素。
12、GCSGCS8 8和出血量和出血量6060mlml死亡率高达死亡率高达9191%幕下出血：主要指脑干小脑出血幕下出血：主要指脑干小脑出血 出血破入脑室出血破入脑室 年龄年龄 血清生物学标志：凝血酶血清生物学标志：凝血酶、mmmm9 9等等 其他：高血糖其他：高血糖 治疗 急性脑出血病情凶险急性脑出血病情凶险，故所有的急性脑出血患者均应在故所有的急性脑出血患者均应在卒中单元卒中单元、重症监护室进行监测和管理重症监护室进行监测和管理。一般来讲一般来讲，卒中单元可以降低死亡率卒中单元可以降低死亡率，并改善卒中的功并改善卒中的功能预后能预后。颅内压升高的治疗 抬高床头：床头抬高抬高床头：床头抬高303
13、0可增加颈静脉回流和降低颅内可增加颈静脉回流和降低颅内压压。需要注意的是需要注意的是，对于低血容量患者对于低血容量患者，抬高床头可使抬高床头可使血压及脑灌注压下降血压及脑灌注压下降。颅内压升高的治疗 止痛和镇静止痛和镇静 躁动患者如果需要气管插管或其他操作，可以考虑给予静躁动患者如果需要气管插管或其他操作，可以考虑给予静脉镇静措施。缓慢静脉滴注镇静药物可缓解疼痛并降低升脉镇静措施。缓慢静脉滴注镇静药物可缓解疼痛并降低升高的颅内压，需监测患者的临床状态。高的颅内压，需监测患者的临床状态。神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞 肌肉活动可使颅内压升高，因为它使胸内压升高及影响脑肌肉活动可使颅内压升高，因为它使胸
14、内压升高及影响脑静脉回流。如果对某些患者镇静和止痛无效，可考虑神经静脉回流。如果对某些患者镇静和止痛无效，可考虑神经肌肉阻滞。肌肉阻滞。颅内压升高的治疗 药物治疗药物治疗 2020%甘露醇甘露醇125125250250mlml快速静脉滴注快速静脉滴注，每每6 68 8小时一次小时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能同时注意水电解质平衡和心肾功能。甘油果糖甘油果糖250250500500mlml静滴静滴，每日每日1 12 2次次。速尿：速尿：20204040mgmg，静脉注射静脉注射，应用次数根据病情酌情调应用次数根据病情酌情调整整。注意水电解质平衡注意水电解质平衡。甘露醇使用注意事项 为高渗脱
15、水剂为高渗脱水剂，有效降低颅内压有效降低颅内压，需按医嘱准时用药需按医嘱准时用药，如有速尿如有速尿、甘油果糖等其他脱水剂甘油果糖等其他脱水剂，需交替用药需交替用药，用药用药5 5天建议深静脉置管天建议深静脉置管。需注意观察尿量需注意观察尿量、肾功能及水电肾功能及水电解质情况解质情况。活动性出血病人不用甘露醇活动性出血病人不用甘露醇，脑出血病人脑出血病人2424小时内不用小时内不用。颅内压升高的治疗 对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要需要进行持续的有创颅内压监测进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值是否优于但是其应用价值是否优于临床和放射
16、学监测仍未被证实临床和放射学监测仍未被证实。治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在60607070毫米毫米汞柱汞柱。颅内压升高的治疗 目前仍不推荐使用类固醇激素目前仍不推荐使用类固醇激素。最近关于最近关于5 5项试验中项试验中206206名脑出血患者的一篇综述表明名脑出血患者的一篇综述表明，类固醇激素对死亡率和临床预后的影响没有统计学差异类固醇激素对死亡率和临床预后的影响没有统计学差异。PoungPoung varivari等资料表明类固醇治疗的患者较对照组更易等资料表明类固醇治疗的患者较对照组更易发生感染等并发症发生感染等并发症。但是作者指出但是作者指出，因为这些研究采用的方法有很大不同因为这些研究采用的方法有很大不同，所以对其结果应该谨慎采用所以对其结果应该谨慎采用。血压的监测和处理 血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，对对于原发性于原发性ICHICH，几乎没有前瞻性证据表明血压应确定一个几乎没有前瞻性证据表明血压应确定一个阈值阈值。因此仍存有争议因此仍存有争议。以前推荐的血压处理原则是：当
