1、第四章第四章 中西医结合新概念介绍中西医结合新概念介绍 任何一门科学或学科，其不断发展的重要标志是新理论、新概念不断产生。二十多年来的中西医结合研究，产生了一些不见经传的、富有中西医结合特质的新理论概念，它不仅表明通过中西医结合研究可以产生全新的理论概念，而且成为中西医结合医学研究不断深化和进展的重要标志，成为中西医结合理论体系形成、构建与发展的重要基石和要素。现仅举例说明如下。生理性肾虚生理性肾虚 沈自尹等首先提出 沈自尹等根据其对中医肾本质的深入系统研究结果和观察，以及中医理论关于肾为先天之本，主生长、发育、衰老全过程等论述，肾虚中医辨证的临床标准主要是腰脊酸痛、腿软无力、双耳失聪、齿发脱
2、落、性功能减退等表现，而这些表现，与现代生理学比较，恰恰都是老年人生理功能衰退的外象。并通过临床研究证明：用中医补肾（益寿）法，可以从神经内分泌及免疫系统等方面延缓衰老具有显著作用；还进一步从实验研究证实：老年人肾阳虚的主要发病环节为下丘脑的神经内分泌调节功能紊乱，且老年人甲状腺及性腺（男）轴的异常变化和肾阳虚证的变化也甚为类似。这些研究结果表明，老年人出现的肾虚即衰老现象，既符合于生理性（肾虚），也与1980年Everiff提出的老年钟就在下丘脑假说相一致。因此，沈氏提出：若青壮年具有肾虚症状，可称之为未老先衰（是否也可称之病理性肾虚笔者按），而老年人出现的这些衰老现象则可称之为生理性肾虚。
3、即认为衰老属于生理性肾虚。这一新概念，是沈氏对中医关于肾虚与衰老传统理论，进行深入地中西医结合研究的结果。它不仅对中医传统理论概念肾虚的本质给予深入分析的提示，发展了中医理论，而且也丰富了现代老年医学理论和临床内容，具有临床实际意义。隐潜性证隐潜性证 沈自尹等首先提出 沈氏等从60年代初即开始对中医理论关于肾本质的现代科学研究，到证本质研究。发现肾阳虚证具有下丘脑垂体肾上腺皮质轴功能紊乱，证明实了中医的证概念具有物质基础，并首先提出肾阳虚证具有神经内分泌系统的隐潜性变化。到70年代则进一步利用一些灵敏度较高的实验方法深入开展研究，又发现肾阳虚证不仅具有肾上腺皮质轴的功能紊乱，并具有下丘脑垂体甲
4、状腺轴及下丘脑垂体性腺轴，乃致多靶腺轴的不同环节、或不同程度的隐潜性变化。同时在对哮喘病人的内分泌变化的临床研究中，发现哮喘患者既使无肾虚的临床表现，其肾上腺皮质也有类似肾阳虚的隐潜性变化，故其本质仍属肾阳虚范畴。而且用温阳片温补肾阳治疗5批共284例不论有无肾虚证表现而每年有季节性发作的哮喘患者，均取得明显疗效。实验研究表明：温阳片可提高抑制性T细胞（CD8）功能来抑制血清免疫球蛋白E（lgE）等。因此，沈氏提出：如果哮喘病人通过微观辨证，是属于轻微的或潜在的肾上腺皮质功能低下，用温阳片可预防其季节性发作，并纠正其内分泌和免疫功能，以药测证，可认为是隐性肾阳虚者；同样，如输尿管结石嵌顿性肾积
5、水症，从微观辨证有水液积聚、肾功能损害等，用温阳利水法可排石利水取得满意疗效（曾治疗该症100例，治治愈率达71%），也可认为是属于隐性肾阳虚者。于是便产生了隐性肾阳虚证的微观辨证新概念。指的是临床上宏观辨证无肾阳虚证表现，而根据肾阳虚证的内分泌系统、免疫系统等变化相关特点，从实验室检测微观发现和指标进行辨证的结果，同时按照中医以药测证法予以证实。由此，根据血瘀证、脾虚证、心气虚证等中西医结合研究进展看，实际上也存在着大量的按照中医传统宏观辨证方法无症可辨的，而实验室微观检测却可证实的隐性血瘀证、隐性脾虚证或隐性心气虚证，等等。概括之则可统称隐性证或隐潜性证。而且沈氏认为虚证的本质多数是隐潜而
6、散在的改变，是在采用先进而敏感的检测方法才能反映出来。不仅是证可呈现隐潜性，很多病（指现代医学病名）也常常出现无症可辨。如在普查中发现原发性肾小球疾病中有相当一部分病人是无症状的尿检异常者（蛋白尿、血尿），据上海报告占人群的0.79%。最典型的如隐匿性肾小球疾病，这一组疾病的特点是：（1）无明显临床症状及体征，主要表现为无症状蛋白尿及多型红细胞尿。（2）以往无急慢性肾炎或肾病历史。（3）肾功能良好。（4）排除肾外原因的血尿及功能性血尿。剖析这一新概念的产生过程，首先通过临床和实验室观察，发现并提出证的隐潜性变化隐性肾阳虚证，经过分析、归纳、推理过程，提出隐潜性证新概念。体现了一位科学家的科学思
7、维。微观辨证微观辨证 沈自尹等首先提出 属于中医辨证学或中西医结合诊断学新概念。传统中医辨证方法主要是靠宏观望、闻、问、切等手段，收集辨证素材，运用中医理论归纳分析，司外揣内进行理论思维和辨证。虽然始终强调探微求索、防微杜渐等，追求辨证的精确入微。但由于中医辨证方法的产生，受到当时科学技术条件和时代的限制，终未能摆脱其宏观辨证的局限性。随着中西医结合研究，特别是对证本质的实验研究深入开展，现代科学技术和医学技术方法的引进辨证研究，在积累大量研究资料基础上，提出了微观辨证新概念。沈氏对论微观辨证之定义为：在临床收集辨证素材过程中，引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次
8、上，微观地认识机体的结构、代谢和功能特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，探寻各种证的微观检测指标，并用微观指标认识和辨别证。从而弥补传统宏观辨证之不足，并实行宏观辨证与微观辨证相结合，提高了辨证水平。微观辨证方法特别是用于无证可辨（指有病而无证）、证候不太明显（有若干症状而未能构成证、证候复杂以致辨证困难的情况，以及某些疾病的发展过程中有微观变化而尚未形之于外象的所谓隐性证等。是实验诊断与临床诊断相结合、辨病与辨证相结合的中西医结合研究成果。关于中西医结合微观辨证的研究，近十多年来取得了较大进展，对肾虚证、血瘀证、脾虚证、热证、寒证等开展了大量较系统研究，为揭示证的病理生理基础，寻
9、找证的实验室微观定性、定量检测指标进行了不少研究和探索，并发现了一些微观辨证规律和有参考价值的客观检测指标。仅举例说明，如王兆清等对969例胃脘痛为主证的各种慢性胃病的纤维胃镜下胃粘膜相变化与辨证分型关系进行分析，结果显示：脾胃虚弱者从胃体和胃窦的粘膜苍白及红白相间以白为主，胃窦粘膜出血、幽门形状不规则及幽门舒缩不良等多见；肝胃不和者则以胆汁返流及胃体和胃窦的粘膜红白相间以红为主等多见。两者相比具有显著性差异。提示上述病变（胃粘膜相）特点可作为微观辨证的指标。其后更多报道证明上述观察结果具有一定规律性。其他方面的研究如胃镜观察（胃粘膜相）腺体萎缩、粘膜变薄等可做为胃阴虚辨证指征之一；D-木糖吸
10、收排泄试验可作为脾虚证辨证方法之一，其吸收率降低则为脾虚证微观辨证指标之一，等等。均已基本得到学术界公认。对心气虚证的微观辨证研究，近年来不仅从左心功能各项测定及内分泌、免疫检测等获得了一些客观参数，还采脾核听诊器对射血分数（EF）高峰充盈率等指标，检测冠心病心气虚的左心功能变化，从而取得了一些对心气虚证定性、定量的客观指标。随着对血瘀证中西医结合深化研究，探索了大量关于血瘀证微观辨证检测参考指标，如微循环观测指标、血液流变学指标、血流动力学指标、免疫学指标、生化学指标、酶学指标，乃至采用电子显微镜、各种内窥镜观测的病理学、组织细胞学指标等。在此仅举一例，如肺心病患者临床常见明显血瘀证，经过对
11、109例肺心病患者9项血液流变学指标多因素判断分析，筛选出判别其血瘀证的三项指标（全血比粘度、纤维蛋白原、红细胞电泳率），并建立了判别函数，正确率达79.8%；另外，肺心病、慢性支气管炎病人的体外血栓长度、湿重、干重三项指标均明显增加，可作为判断其血瘀证的客观指标；慢性支气管炎病人血PCO2增高，PO2下降，可作为其血瘀证诊断参考指标等。众所共识，在临床实践中，诸如急、慢性肾炎的尿和肾功能变化等，急慢性肝炎的肝功能变化、各种心脏病的心电图变化及心功能变化、高血压病的血压变化、高血脂症的血脂变化、慢性胃病的胃镜粘膜相变化、内分泌系统疾病的激素变化等客观检查以及现代医学的辨病诊断，均已介入中医辨证
12、论治参系。如著名中医学家张镜人创立调气活血法治疗慢性萎缩性胃炎，可使胃粘膜腺体萎缩逆转，张氏在运用自创安中汤（柴胡6g 黄芩9g 炒白术9g 香扁豆9g 炒白芍9g 水炙甘草3g 苏梗6g 制香附9g 炙元胡9g 八月札15g 炒六曲6g 香谷芽12g）的加减运用中，就有：X线示胃及十二指肠球部溃疡加凤凰衣6g，芙蓉叶9 g；胃粘膜活检病理示肠腺化生加白花蛇舌草30 g；腺体萎缩加丹参之说。说明实验室客观检查及辨病已成为微观辨证、辨证论治及判断其疗效的重要参考指标，使宏观辨证与微观辨证相结合、辨病与辨证相结合的规律性研究不断发展。为逐步形成中西医结合诊断学奠定了基础。菌毒并治菌毒并治 王今达首
13、先提出 这是一项中西医结合治则新概念。图为王今达王今达教授（右一）在与来访的日本学者交流学术 王今达，男，1925年5月出生，北京市人。1945年北京大学医学院医学专业毕业。天津市第一中心医院主任医师、教授，曾任世界危重病急救医学学会联合会委员，中国急救医学组织代表，中国中西医结合学会急救医学学会主任委员，中华医学会急救医学学会副主任委员，中国危重病急救杂志主编，中西医结合实用临床急救杂志主编。王氏等根据现代医学关于感染性中毒性休克发病机理研究进展，总结其多年来中西医结合抢救经验，认识到西医用抗生素等杀菌抑菌的病原疗法，除多粘菌素B以外，均无拮抗内毒素作用，难以解决其内毒素中毒性损害问题。而很
14、多清热解毒中药则具有抗毒解毒作用。因此，在中西医结合理论思想指导下，早在1975年便针对革兰氏阴性菌感染导致的严重感染或败血症，提出了菌毒并治的中西医结合医疗新理论，即选用针对性的西药抗生素等杀菌抑菌，同时应用清热解毒中药抗毒解毒的中西医结合疗法，从而达到提高疗效，降低病死率的目的。形成了菌毒并治理论概念和治疗方法。这一新理论概念包涵的治疗方法，不仅具有临床实践指导意义和应用价值，明显提高了临床疗效，而且得到实验研究的实证，如王氏对清热解毒中药为主组成的神农33号方进行实验研究，证明该方药具有较强拮抗内毒素作用，其抗毒能力与生理盐水对照组比高4倍（P0.01），并表明该方药有稳定腺粒体呼吸酶及
15、抑制许多内源性血管活性介质如血栓素（TXA2）等释放作用，以及保护脏器细胞免受内毒素毒害作用等。王氏还据其研究进一步提出内毒素性多系统脏器衰竭（MSOF）发病机理的新概念它是由于机体细胞及亚细胞器水平发生了中毒性损害的结果。根据天津市急救医学研究所十多年来的临床实践及国内外有关报道，感染性MSOF的绝大多数是革兰氏阴性菌感染所致，因此认为称之为内毒素性MSOF较为确切。这些革兰氏阴性菌存活时不生成内毒素，一旦被杀死（如应用针对性抗生素等），菌体溃解后即可生成内毒素，被杀死的细菌越多，生成的内毒素也越多，内毒素血症也越加严重。毋容臵疑，内毒素休克的发病便是机体受内毒素攻击的结果，内毒素性MSOF
16、的发病也是机体遭受内毒素攻击的结果。王氏还以动物实验证实在内毒素攻击后，动物机体的细胞及亚细胞器水平出现中毒性迫害的病理生理变化，从而设想了在治疗严重革兰氏阴性菌感染时的菌毒并治法，特别是运用了清热解毒中药防治内毒素对机体的毒害作用，临床和实验研究均证实是有确切疗效。成为菌毒并治新理论方法防治MSOF的科学依据。近年来有很多学者对清热解毒方药的抗毒解毒作用及其机理，进行了多方面的观察研究，职陆付耳、李鸣真等经实验研究证明热毒清（由清热解毒中药金银花、蒲公英、大青叶、鱼腥草研制成静脉注射液）具有保护线粒体呼吸功能、维持线粒体结构完整、拮抗内毒素诱导的脂质过氧化损害等作用；体外给药能中抗内毒素对线粒体的氧化磷酸化脱偶联效应等，从而提示热毒清方药具有保护线粒体的功能。通过进一步研究，他们还提出该拮抗内毒素的机理可能是直接降解内毒素、增强巨噬细胞系统功能和稳定溶酶体膜的作用等。以上简介研究结果，均为菌毒并治新理论概念提供了科学论据。菌毒并治新理论概念的产生，是随着现代医学对感染性中毒性休克发病机理研究的新进展、新认识，以及中西医结合对中医清热解毒治则及方药研究不断取得新进展、新认识的基础上而形
