1、腰椎间盘突出症 黄茂 解剖概要解剖概要 应力集中 解剖概要解剖概要 椎间盘的构成椎间盘的构成 1、上、下软骨板；、上、下软骨板；2、髓核；、髓核；3、纤维环。、纤维环。椎间盘的解剖椎间盘的解剖 目前多数研究证明：目前多数研究证明：纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配 椎间盘的压力测试椎间盘的压力测试 1、站立位、站立位-100%2、坐、坐 位位-120%3、站立前屈位、站立前屈位-210%4、坐位前屈位、坐位前屈位-270%基本概述基本概述 腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾 患之一。腰椎间盘位于腰椎椎体之间，对腰椎 椎体起着支撑、连接和缓冲的作用，
2、形状象个 压扁的算盘珠压扁的算盘珠，由髓核、软骨板、纤维环组成。由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂，纤维环后凸或断裂，髓核脱出髓核脱出，就称为腰椎椎间盘突出。当突出的椎椎间 盘压迫脊神经或压迫脊神经或马尾神经马尾神经引起腰腿痛或大小便 失禁、甚至引起瘫痪时，就称为腰间盘突出症。定定 义义 腰间盘突出症指腰椎间盘变性、纤维环 破裂、髓核组织突出，刺激和压迫马尾神经 根所引起的一种综合征。病病 因因 1、椎间盘退变；、椎间盘退变；2、损伤；、损伤；3、遗传因素；、遗传因素；4、妊娠。、妊娠。诱诱 因因 、腹压增高：剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。、腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然 旋转则易诱
3、发髓核突出。、突然负重：在未有充分准备时，突然使腰 部负荷增加，易引起髓核突出。、腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。、职业因素：如汽车驾驶员长期处于坐位 和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。病理病理 随着年龄增涨导致椎间盘的退变，表现为髓核中水分减少，纤维环强度 被削弱，椎间隙狭窄椎间隙狭窄；髓核向椎管突 出，椎管狭窄椎管狭窄或小关节退变、增 生使神经根管及椎间孔狭窄神经根管及椎间孔狭窄；发 病部位以L4L5、L5S1多发。在腰1水平以下脊髓演化为马尾神经。腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神 经根管及椎间孔狭窄，均可刺激马尾神刺激马尾神 经、腰神经根经、腰神经根
4、而出现相应的症状和体征。分型分型 1、腰椎间盘膨出型：即纤维环没有完全破 裂，髓核从破损处凸出压迫神经根。2、腰椎间盘突出型：纤维环破裂，髓核从 破裂处挤出，压迫神经根。3、腰椎间盘脱出型：纤维环破裂，髓核 从破裂处挤出后，突破后纵韧带，游离到 椎管，压迫神经根、脊髓。4、经骨突出型：髓核经过已闭塞的血管，向软骨板和椎体内突出，形成杯状缺口。临床表现临床表现 症状症状 1、腰痛：纤维环外层及后纵韧带受到、腰痛：纤维环外层及后纵韧带受到突突 出髓核的刺激出髓核的刺激经窦椎神经而产生；经窦椎神经而产生；2、坐骨神经痛：、坐骨神经痛：腹压增加时加剧腹压增加时加剧，发病，发病 率率L4/5L5/S1L
5、3/4；从从下腰部向臀部，下腰部向臀部，大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛。大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛。3、马尾神经受压：大小便障碍，、马尾神经受压：大小便障碍，鞍区鞍区 感觉异常。感觉异常。体征体征 1、腰、腰 椎椎 侧侧 突：突：姿势性代偿畸形；姿势性代偿畸形；2、腰部活动受限：、腰部活动受限：前屈最明显；前屈最明显；3、棘突间有压痛、棘突间有压痛：骶棘肌骶棘肌棘旁棘旁1cm 压有坐骨神经放射痛；压有坐骨神经放射痛；4、直腿抬高试验及加强试验：、直腿抬高试验及加强试验：60 度以内为阳性。度以内为阳性。瑞金医院骨科制作组 瑞金医院骨科制作组 5、神经系统表现、神经系统表现 、感感
6、觉觉 异异 常；常；、肌肌 力力 下下 降；降；、反反 射射 异异 常。常。L3、4 L4、5 L5、S1 感觉 小腿内侧 小腿前外侧、足背 足外侧、小腿外后 肌力 胫前肌 伸趾、伸拇肌 小腿三头肌 反射 膝反射 无异常 踝反射 检检 查：查：1、X线平片、线平片、X 线造影；线造影；2、CT和和MRI。诊诊 断断 1、症状；、症状；2、体症状；、体症状；3、X线平片、线平片、CT和和MRI等方等方 法可以作出诊断。法可以作出诊断。诊断应该包括：诊断应该包括：病变间隙、突出方向、突出物的病变间隙、突出方向、突出物的 大小、神经受压大小、神经受压的情况及主要引起症的情况及主要引起症 状的部位。状
7、的部位。治治 疗疗 一、一、非手术治疗非手术治疗 目的目的：使椎间盘突出部分和神经：使椎间盘突出部分和神经 根的炎性水肿消退。根的炎性水肿消退。1、主要适应症、主要适应症 、年轻、初次发作或病程较短者；、年轻、初次发作或病程较短者；、休息后症状可自行缓解者；、休息后症状可自行缓解者；、影象学检查、影象学检查无椎管狭窄者。无椎管狭窄者。2、非手术治疗非手术治疗 绝对卧床休息 持续牵引（图）理疗和推拿、按摩 、绝对卧床休息；、持续牵引；、理疗和推拿、按摩；、皮质激素、皮质激素硬膜外注射硬膜外注射；、髓核化学溶解法；、髓核化学溶解法；、经皮髓核切削术。、经皮髓核切削术。骨盆牵引：骨盆牵引：重量为 7
8、-15kg，每日2 次；每次1-2 小时，2 周为1疗程；持 续3-4周。二、二、手术治疗手术治疗 、标准手术；标准手术；、显微手术；显微手术；、椎间盘镜下手术。、椎间盘镜下手术。指指 征征 、保守治疗无效影响工作生活者；、神经损伤症状明显广泛、恶化 、中央型腰椎间盘突出伴大小便 功能障碍者；、合并明显的腰椎管狭窄者。腰痛 腰痛是指腰部感受外邪，或因劳伤，或由肾虚而引起气血运行失调，脉络绌急，腰府失养所致的以腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一类病证。腰痛的病机 1外邪侵袭多由居处潮湿 2气滞血瘀腰部持续用力 3肾亏体虚先天禀赋不足 腰痛一病，古代文献早有论述，素问 脉要精微论指出：“腰者，肾之府
9、，转摇不能，肾将惫矣。腰为肾之府，乃肾之精气所溉之域。肾与膀胱相表里，足太阳经过之。此外，任、督、冲、带诸脉，亦布其间，故内伤则不外肾虚。而外感风寒湿热诸邪，以湿性粘滞，湿流下，最易痹着腰部，所以外感总离不开湿邪为患。内外二因，相互影响，如杂病源流犀烛 腰痛病源流指出：“腰痛，精气虚而邪客病也。肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已。”说明肾虚是发病关键所在，风寒湿热的痹阻不行，常因肾虚而客，否则虽感外邪，亦不致出现腰痛。至于劳力扭伤，则和瘀血有关，淤血阻滞，不通则痛。临床表现 腰部一侧或两侧疼痛为本病的基本临床特征。因病理性质的不同，而有种种表现。发病多
10、缓慢发病，病程较久，或急性起病，病程较短。疼痛性质有隐痛、胀痛、酸痛、濡痛、绵绵作痛、刺痛、腰痛如折；腰痛喜按，腰痛拒按；冷痛，得热则解，热痛，遇热更甚。腰痛与气候变化有关，腰痛与气候变化无关。腰痛劳累加重，休息缓解。腰痛影响功能活动，腰“转摇不能”，“不可以俯仰”。腰痛固定，腰痛放射其他部位，引起腰脊强、腰背痛、腰股痛、腰尻痛、腰痛引少腹等。鉴别诊断 1肾着虽有腰部沉重冷痛，与腰痛相似，但多有身体沉重，腰以下冷，腹重下坠等，为一个独立性疾病，需作鉴别。2腰软虚证腰痛可伴有腰软，但腰软是以腰部软弱无力为特征，少有腰痛，多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱，手软、足软、鸡胸等，多发生在青少年。3。淋
11、证淋证中的热淋、石淋常伴有腰痛，但必伴有小便频急、短涩量少或小便中带血等症状，可与本病鉴别。辨证论治 1辨外感内伤有久居冷湿，劳汗当风，冒受湿热，或腰部过度劳累，跌扑伤损病史，起病急骤，或腰痛不能转侧，表现为气滞血瘀征象者，为外感腰痛；年老体虚，或具烦劳过度，七情内伤，气血亏虚病史，起病缓慢，腰痛绵绵，时作时止，表现为肾虚证候者，属内伤腰痛。2辨标本虚实：肾精不足，气血亏虚为本；邪气内阻，经络壅滞为标。景岳全书 腰痛说：“既无表邪，又无湿热，或以年衰，或以劳苦，或以酒色斫丧，或以七情忧郁，则悉属真阴虚证。”寒湿腰痛 症状：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，每遇阴雨天或腰部感寒后加剧，痛处喜温，
12、得热则减，苔白腻而润，脉沉紧或沉迟。治法：散寒除湿，温经通络。方药：渗湿汤。湿热腰痛 湿热腰痛 症状：腰髋弛痛，牵掣拘急，痛处伴有热感，每于夏季或腰部着热后痛剧，遇冷痛碱，口渴不欲饮，尿色黄赤，或午后身热，微汗出，舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。治法：清热利湿，舒筋活络。方药：加味二妙散。瘀血腰痛 症状：痛处固定，或胀痛不适，或痛如锥刺，日轻夜重，或持续不解，活动不利，甚则不能转侧，痛处拒按，面晦唇暗，舌质隐青或有瘀斑，脉多弦涩或细数。病程迁延，常有外伤、劳损史。治法：活血化瘀，理气止痛。方药：身痛逐瘀汤。肾虚腰痛 肾虚腰痛 症状：腰痛以酸软为主，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳则甚，卧则减轻，常反复发作。
13、偏阳虚者，则少腹拘急，面色光白，手足不温，少气乏力，舌淡脉沉细；偏阴虚者，则心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。治法：偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。方药：偏阳虚者以右归丸为主方温养命门之火。方中用熟地、山药、山茱萸、枸杞子培补肾精，是为阴中求阳之用；杜仲强腰益精；菟丝子补益肝肾；当归补血行血。诸药合用，共奏温肾壮腰之功。腰痛的针灸治疗 基本治疗：治法：舒筋通络 活血消肿。取足太阳膀胱经及督脉穴为主。常用主要穴位：腰阳关 肾俞 大肠俞 关元俞 腰夹脊 秩边 方义：腰阳关是督脉的经穴，在腰骶部，治疗腰痛的经验穴。肾俞、大肠腧、秩边是足太阳膀胱经的经穴。足太阳经
14、行于背部、腰骶部，可疏通背部的经气，行气活血止痛。腰夹脊穴可舒筋通络、活血消肿。腰痛的针灸治疗 基本治疗：治法：舒筋通络 活血消肿。取足太阳膀胱经及督脉穴为主。常用主要穴位：腰阳关 肾俞 大肠俞 关元俞 腰夹脊 秩边 方义：腰阳关是督脉的经穴，在腰骶部，治疗腰痛的经验穴。肾俞、大肠腧、秩边是足太阳膀胱经的经穴。足太阳经行于背部、腰骶部，可疏通背部的经气，行气活血止痛。腰夹脊穴可舒筋通络、活血消肿。穴位注射 取腰部压痛点、秩边、环跳，可用红花、当归注射液注射，每穴位0.5ml 护护 理理 (一一)护理评估护理评估 1、术前评估、术前评估 、健康史；、身心状况；2、术后评估、术后评估 、手术情况；
15、、身体情况；、心理和社会支持状况。3、护理诊断、护理诊断/问题问题 、疼痛；、焦虑/恐惧；、活动无耐力；、个人应对无效；、知识缺乏；、潜在并发症：肌肉萎缩、神经根粘连。4、护理措施、护理措施 (1)、术前护理、术前护理 、减轻疼痛(卧位.牵引.睡眠)；、活动与功能锻炼；、提供有关疾病康复知识；、提供有关疾病康复知识；、心理支持；、心理支持；、术前准备。、术前准备。3.护理诊断/问题 疼痛 焦虑/恐惧 活动无耐力 个人应对无效 知识缺乏 潜在并发症：肌肉萎缩、神经根粘连 (2)、术后护理、术后护理 、搬运；、体位；、翻身；、观察病情；、功能锻炼；、并发症预防。预预 防防 1、减少积累性损伤；2、腰围的佩带；3、腰腹肌的锻炼；4、注意用腰的姿势。再再 见见
