1、第一节第一节 利尿药利尿药 第十九章第十九章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 定义：定义：直接作用于肾脏，影响尿的生成过程，直接作用于肾脏，影响尿的生成过程，促进电解质和水排出，消除水肿的药物。促进电解质和水排出，消除水肿的药物。临床主要用于治疗临床主要用于治疗 水肿水肿 非水肿性疾病：非水肿性疾病：高血压、肾结石、高血压、肾结石、高血钙症高血钙症 二、利尿药的分类 高效能利尿药（髓袢利尿药)代表药：呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。中效能利尿药（moderate efficacy diuretics）代表药：噻嗪类利尿药和氯噻酮 低效能利尿药（low efficacy diuretics）代表药：
2、螺内酯和氨苯蝶啶等留钾利尿药和碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺。一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 尿液生成尿液生成 肾小球滤过肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收、分泌肾小管和集合管的重吸收、分泌 （一）肾小球的滤过（一）肾小球的滤过 血浆的超滤液血浆的超滤液原尿原尿 药物（氨茶碱、多巴胺）通过增加心药物（氨茶碱、多巴胺）通过增加心肌收缩性，增加肾血流量及小球滤过率而肌收缩性，增加肾血流量及小球滤过率而利尿，其利尿作用极弱利尿，其利尿作用极弱 尿液的生成包括肾小球滤过、肾小管和集合管重吸 收和分泌。（一）肾小球滤过 一、一、利尿药作用的肾泌尿生理学基础利尿药作用的肾泌尿生理学基础 肾小
3、管和集合管重吸收和分泌 CA CA 乙酰唑胺乙酰唑胺 依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米 噻嗪类噻嗪类 螺内酯螺内酯 阿米洛利阿米洛利 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 常用利尿药的分类及作用机制常用利尿药的分类及作用机制 1高效利尿药高效利尿药（髓袢利尿药髓袢利尿药）作用部位：作用部位：髓袢升支粗段髓袢升支粗段，减少的减少的Na+重吸收重吸收1515-20%20%，产生，产生强大利尿强大利尿作用。作用。机制：机制：抑制抑制Na+K+2C1-共同转运载体，即影响共同转运载体，即影响了肾脏的稀释功能，又影响了肾脏的浓缩功能。了肾脏的稀释功能，又影响了肾脏的浓缩功能。常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼常用药物有呋塞
4、米、依他尼酸、布美他尼 2中效利尿药中效利尿药 作用部位：作用部位：远曲小管近端远曲小管近端，减少的减少的Na+重吸收重吸收5 5-10%10%。机制：机制：抑制抑制Na+Cl-同向转运载体，影响尿液同向转运载体，影响尿液的稀释过程。的稀释过程。常用药物为噻嗪类。常用药物为噻嗪类。3低效利尿药低效利尿药（保钾利尿药）（保钾利尿药）作用部位：作用部位：远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管，减少的减少的Na+重吸收重吸收1 1-5%5%。（1）螺内酯：醛固酮受体螺内酯：醛固酮受体 拮抗药，抑制拮抗药，抑制Na+K+交交换换（2）氨苯蝶啶：抑制远曲小管和集合管的氨苯蝶啶：抑制远曲小管和集合管的N
5、a+通道通道 二、常用利尿药二、常用利尿药(-)高效能利尿药高效能利尿药(髓袢利尿药髓袢利尿药)呋塞米呋塞米(furosemid,(furosemid,速尿速尿)COOHH2NO2SNHCH2ClO布美他尼布美他尼(bumetanide)(bumetanide)依他尼酸依他尼酸(ethacrynic acid(ethacrynic acid利尿酸利尿酸)托拉赛米托拉赛米 【体内过程】口服迅速吸收，口服迅速吸收，3030分钟分钟 静注起效快（静注起效快（5 5-1010分钟）分钟）大部分以原形经肾脏近曲小管有机酸分泌系统排泄大部分以原形经肾脏近曲小管有机酸分泌系统排泄 吲哚美辛和丙磺舒竞争吲哚美
6、辛和丙磺舒竞争 呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）药理作用药理作用 排：排：l l-NaNa+K K+,MgMg2+2+，a a2 2+使尿酸排出减少使尿酸排出减少 1.1.利尿利尿 强大强大 迅速迅速 暂短暂短 作用部位：髓袢升支粗段，减少的作用部位：髓袢升支粗段，减少的NaNa+重吸收重吸收1515-20%20%，产生强大利尿作用。，产生强大利尿作用。机制：抑制机制：抑制NaNa+K K+2C12C1-共同转运载体，即影响共同转运载体，即影响了肾脏的稀释功能，又影响了肾脏的浓缩功能。了肾脏的稀释功能，又影响了肾脏的浓缩功能。2.2.扩张血管扩张血管 扩张肾血管扩张肾血管 肾血流肾血流 扩张小静脉
7、扩张小静脉 减轻肺水肿减轻肺水肿 【临床应用】1.水肿：严重水肿,因易引起电解质紊乱，不常规应用 2.急性肺水肿和脑水肿 肺水肿 扩张静脉回心血量利尿前缓解急性肺水肿 脑水肿：利尿作用血液浓缩血浆渗透压 消除脑水肿，对合并左心衰者尤为适用。3.急性肾功能衰竭：机体毒性代谢产物积聚于肾脏肾小管管腔阻塞、坏死，肾小球滤过率极度减少 应用呋塞米：使阻塞的肾小管得到冲洗使阻塞的肾小管得到冲洗,减少肾小管萎缩、减少肾小管萎缩、坏死。坏死。同时降低肾血管阻力同时降低肾血管阻力增加肾皮质血流增加肾皮质血流改改善肾实质缺血缺氧状态善肾实质缺血缺氧状态提高肾小球滤过率提高肾小球滤过率而增加尿量。而增加尿量。4.
8、加速毒物排出：用于经肾脏排泄的某些药物的中毒如巴比妥类、水杨酸类等。1.水与电解质紊乱 四低:低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症 低血钾：低血钾：症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷。质性损害及肝昏迷。解决方法：及时补充钾盐，加服留钾利尿药。解决方法：及时补充钾盐，加服留钾利尿药。【不良反应不良反应】2.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高等 布美他尼的耳
9、毒性毒性最小。注意：氨基糖苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。3.高尿酸血症：由于血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加。药物与尿酸竞争有机酸分泌。4.其他 胃肠道反应；偶有皮疹、粒细胞减少。低血低血K K+最常见最常见 用药后用药后1 14 4周出现周出现 表现为表现为：食欲不振：食欲不振,恶心恶心,呕吐呕吐,腹胀腹胀,心律失常心律失常 增强强心苷对心脏毒性；晚期肝硬化病人增强强心苷对心脏毒性；晚期肝硬化病人诱发肝昏迷诱发肝昏迷 利尿特点：速效、高效、短效、低毒。用于各种顽固性水肿及急性肺水肿，对急、慢性肾功能衰竭尤为适宜；对用呋塞米无效的病
10、例仍有效。不良反应比呋塞米轻微。布美他尼(丁尿酸)(二)中效利尿药 噻嗪类利尿药 噻嗪类(thiazides)利尿药基本结构相似。利尿药作用从弱到强的顺序依次为：氯噻嗪 氢氯噻嗪 氢氟噻嗪 苄氟噻嗪80%。1-2h起效，4-6h达高峰；在肾脏分布 在体内不被代谢 排泄 主要经肾小球滤过，以有机酸的形式经肾小管分泌，少量由胆汁排泄。【药理作用药理作用】1.1.利尿作用：温和利尿作用：温和,持久持久 作用部位：远曲小管近端，减少的作用部位：远曲小管近端，减少的Na+重吸收重吸收5-10%。机制：抑制机制：抑制Na+Cl-同向转运载体，影响尿液的稀释同向转运载体，影响尿液的稀释过程。过程。排排:Na
11、:Na+、ClCl-、K K+、HCOHCO-3 3 （对碳酸酐酶有一定的抑制作用）（对碳酸酐酶有一定的抑制作用）促进远曲小管的促进远曲小管的Ca2+重吸收重吸收 减少尿酸的排泄减少尿酸的排泄 2.2.抗利尿作用抗利尿作用:减少尿崩症患者尿量及口渴症状减少尿崩症患者尿量及口渴症状 3.3.降压作用：基础药物（常用药物）降压作用：基础药物（常用药物）降压机制：降压机制：早期：利尿早期：利尿血容量血容量 长期：长期：Na+Ca+血管平滑肌对血管平滑肌对缩血管物质的反应性下降缩血管物质的反应性下降血管扩血管扩张张Bp 尿崩症尿崩症 尿崩症（DI）是由于下丘脑-神经垂体病变引起精氨酸加压素（AVP）又
12、称抗利尿激素（ADH）不同程度的缺乏，或由于多种病变引起肾脏对AVP敏感性缺陷，导致肾小管重吸收水的功能障碍的一组临床综合征。其临床特点为多尿、烦渴、低比重尿或低渗尿。尿崩症常见于青壮年，男女之比为2：1，遗传性肾性尿崩症多见于儿童。其病因有原发性、继发性及遗传性三种 （1）原发性）原发性 原因不明，占尿崩症的30%-50%，部分患者在尸检时可发现下丘脑视上核和室旁核细胞明显减少或消失。（2）继发性）继发性 （3）遗传性）遗传性 可为X连锁隐性、常染色体显性或常染色体隐性遗传。X连锁隐性遗传由女性传递，男性发病，杂合子女可有尿浓缩力差，一般症状较轻，可无明显多饮、多尿 尿量超过2500ml/d
13、或50ml/(kg.d)，并伴有烦渴和多饮。夜尿显著增多，尿量一般在4L/d以上，极少数可超过10L/d，但也有报道可达40L/d 【临床应用】1.水肿 轻中度水肿 尤其对心性水肿好（首选），对肝性水肿慎用，以防低血钾诱发肝昏迷。2.高血压 基础降压药 3.尿崩症 氢氯噻嗪的作用及用途氢氯噻嗪的作用及用途 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 抑制髓袢升支皮质抑制髓袢升支皮质 部对部对Cl-的重吸收的重吸收 利尿利尿 Cl-.Na+.K+.H2O.HCO3 排出增多排出增多 血容量减少血容量减少 降压降压 高血压高血压 H+_ Na+交换减少交换减少 治水肿治水肿 抗利尿作用抗利尿作用 治疗尿崩治疗尿崩 扩张血管
14、扩张血管 碳酸酐酶碳酸酐酶【不良反应】1.电解质紊乱 低血钾、低血镁、低氯碱血症等。2.高尿酸血症 与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少 3.高血糖 抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。4.高血脂 长期使用会使血中三酰甘油、胆固醇及极低密度脂蛋白升高。5.其他 高血钙、过敏反应、胃肠反应。(三三)低效能利尿药低效能利尿药 保钾利尿药：保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利 作用部位：远曲小管远端和集合管，减少的作用部位：远曲小管远端和集合管，减少的Na+重重吸收吸收1-5%。螺内酯(安体舒通)化学结构与醛固酮相似，属留钾性利尿剂。【体内过程】口服易
15、吸收，吸收率约90%，起效缓慢，服药后1d才显效，23d达高峰，维持56d。主要在肝脏代谢，经肾排泄。【药理作用】机制：作用于远曲小管。螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药。螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍醛固酮-受体复合物的核转位，因此螺内酯能抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出保K+排Na+作用。特点：弱、慢、久，仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用。用于伴醛固酮升高的顽固性水肿，与丢钾性利尿剂与丢钾性利尿剂合用可预防低血钾合用可预防低血钾 【临床用途临床用途】久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时，肾功能不良者禁用。胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻 中枢神经系统反应：嗜
16、睡、头痛、步态不稳。性激素样作用：可引起男子乳房女性化和性功能障碍，致妇女多毛症等。【不良反应】阿米洛利、氨苯蝶啶 二者结构不同但作用相同，无竞争醛固酮的作用。【作用和用途】作用于远曲小管及集合管，阻滞Na+通道而减少Na+的再吸收，抑制K+-Na+交换，排钠增加利尿。K+排泄减少。单用效果差，与噻嗪类合用治疗顽固性水肿。【不良反应】长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。叶酸缺乏 氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，引起肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。三、利尿药的临床应用原则 1.心性水肿心性水肿 治疗心性水肿主要措施是治疗心性水肿主要措施是强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管。利尿药首选利尿药首选噻嗪类噻嗪类利尿药，氢氯噻嗪最常用。严利尿药，氢氯噻嗪最常用。严重者可用高效利尿药，但剂量不宜过大，应从小重者可用高效利尿药，但剂量不宜过大，应从小剂量开始逐渐加量。剂量开始逐渐加量。2.肾性水肿肾性水肿 急性肾炎，一般不用利尿药。主要采用低盐膳食急性肾炎，一般不用利尿药。主要采用低盐膳食和卧床休息使水肿消退，必要时可选用氢氯噻嗪和卧床休息使水肿消退，必要时可选用氢氯噻嗪 慢性肾炎并
