1、护理查房护理查房 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜(简称ITP):又称免疫性血小板减少性紫癜,是小儿最常见的出血性疾病。临床上以皮肤、粘膜自发性出血,血小板减少,骨髓巨核细胞数正常增多,出血时间延长,血块收缩不良,束臂试验阳性为特征。病因和发病机制 ITP病因尚未完全清楚,主要认为是一种自身免疫性疾病,约80%患儿发病前13周有病毒感染史。与ITP发病有关的病毒已知的有十几种,以疱疹病毒科病毒、人细小病毒B19和人类免疫缺陷病毒尤为重要,还有腺病毒、EB病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒、甲型和丙型
2、肝炎病毒、呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒等。此外幽门杆菌和肺炎支原体感染也可能引发ITP.临床表现临床表现 急性型急性型 半数以上发生于儿童半数以上发生于儿童 1、起病方式起病方式:80%以上的患者发病前13周有上呼吸道感染史,尤其是病毒感染史。起病急骤,部分患者可有畏寒、寒战、发热等症状。2、出血、出血 (1)皮肤、粘膜出血:全身皮肤瘀点、大片瘀斑、紫癜,常见于四肢,尤以下肢为多,严重者可有血疱及血肿形成。鼻腔出血、牙龈出血、口腔粘膜及舌出血较常见,创伤及注射部位可渗血不止或形成大小不等的瘀斑。临床表现临床表现(2)内脏出血:当血小板低于20*109/L时,可发生内脏出血,如呕血、便血、咯血、血
3、尿、阴道出血等,颅内出血(含蛛网膜下腔出血)可致突发剧烈头痛、意识障碍、瘫痪及抽搐,双侧瞳孔不等大,是本病致死的组要原因。(3)其他:若出血量过大或范围过广,可出现程度不等的贫血、血压降低甚至失血性休克。临床表现临床表现 慢性型慢性型 多见于成年女性多见于成年女性 1、起病方式起病方式:起病隐匿,多在查血常规时偶然发现。2、出血倾向出血倾向:多数出血症状较轻而局限,但反复发生。可表现为皮肤、粘膜出血,如四肢皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜及伤后不易止血等,鼻出血、牙龈出血也很常见。严重内脏出血较少见,但女性月经过多较常见,在部分患者甚至是唯一的临床症状。部分患者可因感染等因素致病情骤然加重,出现广泛、
4、严重的皮肤黏膜及内脏出血,也可因情绪激动而诱发致命的颅内出血。临床表现临床表现 3、其他其他:长期月经过多的患者可出现失血性贫血。病程半年以上者,部分可出现轻度脾肿大。实验室及其他检查实验室及其他检查 血小板血小板 血小板数量减少,急性型发作期血小板常20*109/L,慢性型多为(3080)*109/L;血小板平均体积偏大;出血时间延长;血块收缩不良。血小板的功能正常。骨髓象骨髓象 急性型ITP患者骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常,慢性型骨髓象中性粒巨核细胞明显增加;巨核细胞出现发育成熟障碍,急性型者尤为显著,可表现为巨核细胞体积变小,细胞浆内粒细胞减少,幼稚巨核细胞比例增加;有血小板形成的巨核
5、细胞显著减少(30%)。血小板生存时间血小板生存时间 约90%以上的患者血小板生存时间明显缩短。其他其他 可有程度不等的正常细胞性或小细胞低色素性贫血。少数患者可发现自身免疫性溶血的证据。治疗方法治疗方法 出血严重者应注意卧床休息。血小板低于20*109/L者,应严格卧床,避免碰撞伤 急性型以糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白为主。慢性型以脾切除,雌激素,化疗药物等。束臂试验的概念束臂试验的概念 又称毛细血管抵抗力试验。当毛细血管壁的结构和功能、血小板数量和质量存在缺陷,或体内维生素C及P缺乏,或血管受到理化、微生物因素损害时,毛细血管壁的完整性将受到破坏,其脆性和通透性增加,新出血点增加,因而出现
6、束臂试验阳性。束臂试验的方法束臂试验的方法 在前臂屈侧面肘弯下在前臂屈侧面肘弯下4cm4cm处,划一直径处,划一直径5cm5cm的圆圈,用血压的圆圈,用血压计袖带束于该侧上臂,先测定血压,然后使血压保持在收计袖带束于该侧上臂,先测定血压,然后使血压保持在收缩压和舒张压之间,持续缩压和舒张压之间,持续8 8分钟,然后解除压力,待皮肤分钟,然后解除压力,待皮肤颜色恢复正常后,计数圆圈内皮肤新出血点的数目。颜色恢复正常后,计数圆圈内皮肤新出血点的数目。正常新出血点在正常新出血点在1010个以下。新出血点超过个以下。新出血点超过1010个以上,称束个以上,称束臂试验阳性臂试验阳性 入院护理评估:入院护
7、理评估:1、一般情况的评估 2 床 住院号:415979 姓名:黄梓晨;性别:男:年龄:22个月,民族:汉,住址:住址:江西省萍乡市上栗赤山镇。医疗费负担形式:农村医保,文化程度:无职业:无。患儿于4月2日入院,4月2日采集病史,患儿父亲陈述病史可靠。2 2、健康史、健康史 既往健康史:患儿无其他特殊病史,无疫区居住史,否认外伤史,手术史,否认肝炎、结核等传染病史,无输血史,无放射及化学毒物接触史,无药物过敏史,按时预防接种。家族史:无家族遗传及传染病史。成长发展史:生长发育正常。日常生活形态:饮食每日三餐正常,大小便 正常,休息与睡眠正常。心理评估:家长了解ITP的疾病相关知识,患儿对住院环
8、境不适应,较胆怯,有恐惧心理,患儿家庭成员间关系和睦。:身体评估 入院查体:T36.7,心率:118次/分,呼吸28次/分,体重11KG.全身皮肤可见散在的出血点及瘀斑,以双下肢为甚,不高出皮面,压之不褪色。病史简介病史简介 2 床 住院号:415979 姓名:黄梓晨;性别:男:年龄:22个月。因反复出现皮肤出血点18个月,发热2次于2014年4月2日20:30入院。全身皮肤可见散在的出血点及瘀斑,以双下肢为甚,不高出皮面,压之不褪色,浅表淋巴结未触及肿大。鼻腔未见异常分泌物,牙龈无出血,口腔黏膜及咽后壁可见出血点,咽部稍充血,腹部平软,肝脾未触及肿大。入院时的血小板是59*109/L.4月3
9、日11:50患儿出现了出鼻血。4月7日家属要求出院,出院时的血小板是104*109/L 3 3、辅助检查:、辅助检查:血常规 2014-04-02 2012-04-03 2012-04-04 2012-04-06 参考范围参考范围 红细胞(*1012/L)5.5 4.87 4.45 4.44 4.35.8 白细胞(*109/L)9.4 5.7 8.8 17.5 3.59.5 中性粒细胞(*109/L)6.2 3.1 6.2 7.3 1.8-6.3 血红蛋白(g/L)148 128 121 104 120-140 血小板(*109/L)59 46 86 109 125-350 3 3、辅助检查:
10、、辅助检查:尿常规显示蛋白+,潜血+,凝血全套示凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶时间基本正常;血常规显示血小板:59*109/L 明显低于正常,外院骨穿显示骨髓增生活跃,巨核细胞有成熟障碍,血小板散在分布。4 4、入院医疗诊断、入院医疗诊断 特发性血小板减少性紫癜 急性上呼吸道感染 4 4月月2 2日定制日定制 护理诊断:组织完整性受损:出血。与血小板减少有关。护理目标:患儿住院期间不发生出血或减少出血。护理措施:1.监测出血情况。一级护理,每小时巡视一次,重点观察病人的血压,心率,面色,意识,瞳孔情况。观察患儿皮肤出血点情况,是否有新增出血点。4 4月月2 2日定制日定制 2.预防或避免加重
11、出血。(1)皮肤出血的预防和护理 1、在静脉注射或其他穿刺部位加压止血。尽量避免肌内注射、皮下注射,提高穿刺准确度,穿刺针头宜选小号的,减小穿刺次数。动作轻柔。2、勤剪指甲,不抓挠皮肤 3、沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤 4、休息:多休息,注意防护,避免创伤引起出血 5、衣服应柔软、宽松,以免加重皮肤紫癜。6、禁止让患儿玩剪刀或其他尖锐物品,以防外伤引起出血 4月月2日定制日定制 (2)预防消化道出血 饮食以高蛋白、高维生素及易消化软食为主。避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物,以免诱发消化道出血。多食含维生素C的食物。(3)预防脑出血 血小板计数小于(2030)*109L 时,则
12、有脑出血危险,应卧床休息,注意观察有无头痛、恶心、呕吐等脑出血先兆。预防便秘、剧烈咳嗽引起颅内压升高,诱发脑出血,所以多食高纤维高的食物,便秘时可用开塞露通便,可用抗生素及镇咳药积极治疗咳嗽。4 4月月2 2日定制日定制 3.用药的护理:避免使用引起血小板减少或抑制其功能的药物,如阿司匹林等。使用丙种球蛋白:观察药物副反应 04-03护理评价:患儿于4月3日11:50出现出鼻血 04-07护理评价:患儿血小板未正常,未出现出血现象 4 4月月2 2日定制日定制 护理诊断:潜在并发症:颅内出血 护理目标:住院期间不发生脑出血,若发生可得到及时有效的治疗。护理措施:1.预防:保持大便通畅,防止用力
13、大便时腹压增高而诱发颅内出血,剧烈咳嗽会引起颅内压增高,可能导致颅内出血,避免受凉,避免剧烈咳嗽 2.密切观察神志、瞳孔变化及肢体活动、呕吐、头痛等情况,如患儿由安静转为烦躁、意识恍惚、头痛加重、血压增高、脉搏缓慢,呼吸不规律、瞳孔大小不等,光反射迟钝或消失、肢体活动异常、频繁呕吐,应立即报告医生,及时处理。3.建立静脉通道,遵医嘱给予利尿脱水剂,止血敏,维生素k1等治疗。护理评价:04-7 患者未发生颅内出血,但血小板计数没有恢复正常。4 4月月2 2日定制日定制 护理诊断:恐惧 与多次穿刺侵入治疗有关 护理目标:减轻患儿恐惧 护理措施:提高穿刺技术,减少痛苦 态度亲切,建立信任。操作时尽量
14、用玩具等转移其注意力 04-7 护理评价:患儿仍非常惧怕护理人员接近。4 4月月2 2日定制日定制 护理诊断:知识的缺乏(父母)缺乏与疾病相关的知识。护理目标:家属了解疾病原因,表现,日常护理的注意事项,预后与相关治疗手段。护理措施:提供一个安静没有干扰的学习环境(床边)。主要以解释讲解,讨论等方式进行。讲解有关ITP的相关知识,让其了解疾病的病因,表现方式,治疗方法,并发症,预后结果及注意事项等方面的知识。护理评价:04-7:家属大致可以说出疾病原因,较好地掌握疾病临床表现,平时护理注意事项和预后结果 4 4月月3 3日定制日定制 有损伤的危险:鼻出血。与血小板减少有关 护理目标:尽快止血
15、护理措施:立即予以压迫止血,并予以肾上腺素棉球压迫止血,遵医嘱予以酚璜乙胺止血因患儿哭吵遵医嘱予以苯巴比妥镇静 04-7护理评价:患儿未再出现出鼻血 4 4月月3 3日定制日定制 舒适度的改变 与左侧鼻腔填塞纱条有关 护理目标护理目标:家属能够理解鼻腔填塞的重要性,并配合。护理措施护理措施:1、向家属讲解鼻腔填塞的重要性,指导家属勿自行拿出鼻腔填塞条,以防出血。2、指导家属勿让患儿挖鼻 护理评价护理评价:04-07,患儿鼻腔填塞条已取出。4 4月月3 3日定制日定制 护理诊断:焦虑(父母)与患儿病情危重,有出血的危险有关。护理目标:患儿父母焦虑减轻或消失。护理措施:告知家长此病为自限性疾病,大
16、多预后良好,增加患儿父母的信心。介绍主治医及介绍现在的治疗方案及治疗用药情况 指导家属平时生活中的注意事项及活动饮食的方面的注意事项。及时告知相关检查结果,让家长了解到患儿的康复情况。04-7 护理评价:家属焦虑减轻,对预后充满信心 4 4月月3 3日定制日定制 护理诊断:有感染的危险 与应用皮质激素、免疫功能下降且病房病菌较多易发生交叉感染有关。护理目标:患儿在住院期间不发生感染。护理措施:1.保持病室内空气清新,减少家属探视和楼道走动,避免交叉感染。2.做好口腔、皮肤护理,保持皮肤清洁干燥 3.密切观察体温情况。4.严格执行无菌操作。5.遵医嘱使用抗生素,观察用药后的疗效和不良反应 04-7 护理评价 患者体温正常平稳,未发生感染。健康教育健康教育 04-02:疾病相关知识。04-03:指导预防损伤 如:不玩尖利的玩具,加强护栏防止坠床,不做剧烈运动,尽量满足其合理要求,避免哭闹而增加颅内压。清淡软食,禁食辛辣粗硬食物。穿棉质柔软的衣服,剪短指甲,避免搔抓皮肤,沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤。04-04:用药指导:用药的必要性;用药后的可能不良反应;按医嘱、按时、按量、