1、护理查房护理查房 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜（简称ITP）：又称免疫性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病。临床上以皮肤、粘膜自发性出血，血小板减少，骨髓巨核细胞数正常增多，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性为特征。病因和发病机制 ITP病因尚未完全清楚，主要认为是一种自身免疫性疾病，约80%患儿发病前13周有病毒感染史。与ITP发病有关的病毒已知的有十几种，以疱疹病毒科病毒、人细小病毒B19和人类免疫缺陷病毒尤为重要，还有腺病毒、EB病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒、甲型和丙型
2、肝炎病毒、呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒等。此外幽门杆菌和肺炎支原体感染也可能引发ITP.临床表现临床表现 急性型急性型 半数以上发生于儿童半数以上发生于儿童 1、起病方式起病方式：80%以上的患者发病前13周有上呼吸道感染史，尤其是病毒感染史。起病急骤，部分患者可有畏寒、寒战、发热等症状。2、出血、出血 （1）皮肤、粘膜出血：全身皮肤瘀点、大片瘀斑、紫癜，常见于四肢，尤以下肢为多，严重者可有血疱及血肿形成。鼻腔出血、牙龈出血、口腔粘膜及舌出血较常见，创伤及注射部位可渗血不止或形成大小不等的瘀斑。临床表现临床表现（2）内脏出血：当血小板低于20*109/L时，可发生内脏出血，如呕血、便血、咯血、血
3、尿、阴道出血等，颅内出血（含蛛网膜下腔出血）可致突发剧烈头痛、意识障碍、瘫痪及抽搐，双侧瞳孔不等大，是本病致死的组要原因。（3）其他：若出血量过大或范围过广，可出现程度不等的贫血、血压降低甚至失血性休克。临床表现临床表现 慢性型慢性型 多见于成年女性多见于成年女性 1、起病方式起病方式：起病隐匿，多在查血常规时偶然发现。2、出血倾向出血倾向：多数出血症状较轻而局限，但反复发生。可表现为皮肤、粘膜出血，如四肢皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜及伤后不易止血等，鼻出血、牙龈出血也很常见。严重内脏出血较少见，但女性月经过多较常见，在部分患者甚至是唯一的临床症状。部分患者可因感染等因素致病情骤然加重，出现广泛、
4、严重的皮肤黏膜及内脏出血，也可因情绪激动而诱发致命的颅内出血。临床表现临床表现 3、其他其他：长期月经过多的患者可出现失血性贫血。病程半年以上者，部分可出现轻度脾肿大。实验室及其他检查实验室及其他检查 血小板血小板 血小板数量减少，急性型发作期血小板常20*109/L，慢性型多为（3080）*109/L；血小板平均体积偏大；出血时间延长；血块收缩不良。血小板的功能正常。骨髓象骨髓象 急性型ITP患者骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓象中性粒巨核细胞明显增加；巨核细胞出现发育成熟障碍，急性型者尤为显著，可表现为巨核细胞体积变小，细胞浆内粒细胞减少，幼稚巨核细胞比例增加；有血小板形成的巨核
5、细胞显著减少（30%）。血小板生存时间血小板生存时间 约90%以上的患者血小板生存时间明显缩短。其他其他 可有程度不等的正常细胞性或小细胞低色素性贫血。少数患者可发现自身免疫性溶血的证据。治疗方法治疗方法 出血严重者应注意卧床休息。血小板低于20*109/L者，应严格卧床，避免碰撞伤 急性型以糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白为主。慢性型以脾切除，雌激素，化疗药物等。束臂试验的概念束臂试验的概念 又称毛细血管抵抗力试验。当毛细血管壁的结构和功能、血小板数量和质量存在缺陷，或体内维生素C及P缺乏，或血管受到理化、微生物因素损害时，毛细血管壁的完整性将受到破坏，其脆性和通透性增加，新出血点增加，因而出现
6、束臂试验阳性。束臂试验的方法束臂试验的方法 在前臂屈侧面肘弯下在前臂屈侧面肘弯下4cm4cm处，划一直径处，划一直径5cm5cm的圆圈，用血压的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续缩压和舒张压之间，持续8 8分钟，然后解除压力，待皮肤分钟，然后解除压力，待皮肤颜色恢复正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。颜色恢复正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。正常新出血点在正常新出血点在1010个以下。新出血点超过个以下。新出血点超过1010个以上，称束个以上，称束臂试验阳性臂试验阳性 入院护理评估：入院护
7、理评估：1、一般情况的评估 2 床 住院号：415979 姓名：黄梓晨；性别：男：年龄：22个月，民族：汉，住址：住址：江西省萍乡市上栗赤山镇。医疗费负担形式：农村医保，文化程度：无职业：无。患儿于4月2日入院，4月2日采集病史，患儿父亲陈述病史可靠。2 2、健康史、健康史 既往健康史：患儿无其他特殊病史，无疫区居住史，否认外伤史，手术史，否认肝炎、结核等传染病史，无输血史，无放射及化学毒物接触史，无药物过敏史，按时预防接种。家族史：无家族遗传及传染病史。成长发展史：生长发育正常。日常生活形态：饮食每日三餐正常，大小便 正常，休息与睡眠正常。心理评估：家长了解ITP的疾病相关知识，患儿对住院环
8、境不适应，较胆怯，有恐惧心理，患儿家庭成员间关系和睦。：身体评估 入院查体：T36.7，心率：118次/分，呼吸28次/分，体重11KG.全身皮肤可见散在的出血点及瘀斑，以双下肢为甚，不高出皮面，压之不褪色。病史简介病史简介 2 床 住院号：415979 姓名：黄梓晨；性别：男：年龄：22个月。因反复出现皮肤出血点18个月，发热2次于2014年4月2日20：30入院。全身皮肤可见散在的出血点及瘀斑，以双下肢为甚，不高出皮面，压之不褪色，浅表淋巴结未触及肿大。鼻腔未见异常分泌物，牙龈无出血，口腔黏膜及咽后壁可见出血点，咽部稍充血，腹部平软，肝脾未触及肿大。入院时的血小板是59*109/L.4月3
9、日11:50患儿出现了出鼻血。4月7日家属要求出院，出院时的血小板是104*109/L 3 3、辅助检查：、辅助检查：血常规 2014-04-02 2012-04-03 2012-04-04 2012-04-06 参考范围参考范围 红细胞（*1012/L）5.5 4.87 4.45 4.44 4.35.8 白细胞（*109/L）9.4 5.7 8.8 17.5 3.59.5 中性粒细胞（*109/L）6.2 3.1 6.2 7.3 1.8-6.3 血红蛋白(g/L）148 128 121 104 120-140 血小板（*109/L）59 46 86 109 125-350 3 3、辅助检查：
10、、辅助检查：尿常规显示蛋白+，潜血+，凝血全套示凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶时间基本正常；血常规显示血小板:59*109/L 明显低于正常，外院骨穿显示骨髓增生活跃，巨核细胞有成熟障碍，血小板散在分布。4 4、入院医疗诊断、入院医疗诊断 特发性血小板减少性紫癜 急性上呼吸道感染 4 4月月2 2日定制日定制 护理诊断：组织完整性受损：出血。与血小板减少有关。护理目标：患儿住院期间不发生出血或减少出血。护理措施：1.监测出血情况。一级护理，每小时巡视一次，重点观察病人的血压，心率，面色，意识，瞳孔情况。观察患儿皮肤出血点情况，是否有新增出血点。4 4月月2 2日定制日定制 2.预防或避免加重
11、出血。（1）皮肤出血的预防和护理 1、在静脉注射或其他穿刺部位加压止血。尽量避免肌内注射、皮下注射，提高穿刺准确度，穿刺针头宜选小号的，减小穿刺次数。动作轻柔。2、勤剪指甲，不抓挠皮肤 3、沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤 4、休息：多休息，注意防护，避免创伤引起出血 5、衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。6、禁止让患儿玩剪刀或其他尖锐物品，以防外伤引起出血 4月月2日定制日定制 （2）预防消化道出血 饮食以高蛋白、高维生素及易消化软食为主。避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免诱发消化道出血。多食含维生素C的食物。（3）预防脑出血 血小板计数小于（2030)*109L 时，则
12、有脑出血危险，应卧床休息，注意观察有无头痛、恶心、呕吐等脑出血先兆。预防便秘、剧烈咳嗽引起颅内压升高，诱发脑出血，所以多食高纤维高的食物，便秘时可用开塞露通便，可用抗生素及镇咳药积极治疗咳嗽。4 4月月2 2日定制日定制 3.用药的护理：避免使用引起血小板减少或抑制其功能的药物，如阿司匹林等。使用丙种球蛋白：观察药物副反应 04-03护理评价：患儿于4月3日11:50出现出鼻血 04-07护理评价：患儿血小板未正常，未出现出血现象 4 4月月2 2日定制日定制 护理诊断：潜在并发症：颅内出血 护理目标：住院期间不发生脑出血，若发生可得到及时有效的治疗。护理措施：1.预防：保持大便通畅，防止用力
13、大便时腹压增高而诱发颅内出血，剧烈咳嗽会引起颅内压增高，可能导致颅内出血，避免受凉，避免剧烈咳嗽 2.密切观察神志、瞳孔变化及肢体活动、呕吐、头痛等情况，如患儿由安静转为烦躁、意识恍惚、头痛加重、血压增高、脉搏缓慢，呼吸不规律、瞳孔大小不等，光反射迟钝或消失、肢体活动异常、频繁呕吐，应立即报告医生，及时处理。3.建立静脉通道，遵医嘱给予利尿脱水剂，止血敏，维生素k1等治疗。护理评价：04-7 患者未发生颅内出血，但血小板计数没有恢复正常。4 4月月2 2日定制日定制 护理诊断:恐惧 与多次穿刺侵入治疗有关 护理目标：减轻患儿恐惧 护理措施：提高穿刺技术，减少痛苦 态度亲切，建立信任。操作时尽量
14、用玩具等转移其注意力 04-7 护理评价：患儿仍非常惧怕护理人员接近。4 4月月2 2日定制日定制 护理诊断：知识的缺乏（父母）缺乏与疾病相关的知识。护理目标：家属了解疾病原因，表现，日常护理的注意事项，预后与相关治疗手段。护理措施：提供一个安静没有干扰的学习环境（床边）。主要以解释讲解，讨论等方式进行。讲解有关ITP的相关知识，让其了解疾病的病因，表现方式，治疗方法，并发症，预后结果及注意事项等方面的知识。护理评价：04-7：家属大致可以说出疾病原因，较好地掌握疾病临床表现，平时护理注意事项和预后结果 4 4月月3 3日定制日定制 有损伤的危险：鼻出血。与血小板减少有关 护理目标：尽快止血
15、护理措施：立即予以压迫止血，并予以肾上腺素棉球压迫止血，遵医嘱予以酚璜乙胺止血因患儿哭吵遵医嘱予以苯巴比妥镇静 04-7护理评价：患儿未再出现出鼻血 4 4月月3 3日定制日定制 舒适度的改变 与左侧鼻腔填塞纱条有关 护理目标护理目标：家属能够理解鼻腔填塞的重要性，并配合。护理措施护理措施：1、向家属讲解鼻腔填塞的重要性，指导家属勿自行拿出鼻腔填塞条，以防出血。2、指导家属勿让患儿挖鼻 护理评价护理评价：04-07，患儿鼻腔填塞条已取出。4 4月月3 3日定制日定制 护理诊断：焦虑（父母）与患儿病情危重，有出血的危险有关。护理目标：患儿父母焦虑减轻或消失。护理措施：告知家长此病为自限性疾病，大
16、多预后良好，增加患儿父母的信心。介绍主治医及介绍现在的治疗方案及治疗用药情况 指导家属平时生活中的注意事项及活动饮食的方面的注意事项。及时告知相关检查结果，让家长了解到患儿的康复情况。04-7 护理评价：家属焦虑减轻，对预后充满信心 4 4月月3 3日定制日定制 护理诊断：有感染的危险 与应用皮质激素、免疫功能下降且病房病菌较多易发生交叉感染有关。护理目标：患儿在住院期间不发生感染。护理措施：1.保持病室内空气清新，减少家属探视和楼道走动，避免交叉感染。2.做好口腔、皮肤护理，保持皮肤清洁干燥 3.密切观察体温情况。4.严格执行无菌操作。5.遵医嘱使用抗生素，观察用药后的疗效和不良反应 04-7 护理评价 患者体温正常平稳，未发生感染。健康教育健康教育 04-02:疾病相关知识。04-03：指导预防损伤 如：不玩尖利的玩具，加强护栏防止坠床，不做剧烈运动，尽量满足其合理要求，避免哭闹而增加颅内压。清淡软食，禁食辛辣粗硬食物。穿棉质柔软的衣服，剪短指甲，避免搔抓皮肤，沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤。04-04：用药指导:用药的必要性；用药后的可能不良反应；按医嘱、按时、按量、