1、危重病患者的血流动力学监测危重病患者的血流动力学监测 focus on PiCCO 北京协和医院 杜 斌 血流动力学监测增加患者病死率血流动力学监测增加患者病死率 58%60%62%64%66%68%70%RHCNo RHC30天病死率天病死率300004000050000RHCNo RHC住院费用住院费用(USD)1015RHCNo RHC平均住院日平均住院日Connors AF Jr,Speroff T,Dawson NV,Thomas C,Harrel FE Jr,Wagner D,Desbjens N,Goldman L,Wu AW,Califf RM,Fulkerson WJ Jr,
2、Vidaillet H,Broste S,Bellamy P,Lynn J,Knaus WA.The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients.SUPPORT Investigators.JAMA 1996;276(11):889-897 血流动力学监测为何不能改善预后血流动力学监测为何不能改善预后 不恰当的适应症 PAC的副作用或并发症 获得数据的方法不正确 仪器定标错误,或传感器位置错误 获得的数据不能反映血流动力学状态 错误使用数据(对数据的解读错
3、误)作出治疗决定前未考虑其他相关因素 CXR,尿量,血清白蛋白 采用的治疗措施无效或有害 无需血流动力学监测时未及时拔除PAC PAC的使用减少的使用减少:Illinois,USA 2000年年 2001年年 降低降低%出院患者数 1,636,046 1,684,089 PAC使用数 5,969 5,022 15.8 PAC使用率(/1000)3.65 2.98 年龄 0 17岁 21 9 57 65 74岁 1,739 1,375 21 75岁 1,917 1,620 15.5 性别 男性 3,492 2,970 15 女性 2,473 2,052 17 Appavu S,Cowen J,B
4、unyer M.The use of pulmonary artery catheterization has declined.Critical Care 2005;9(Suppl 1):P69(DOI 10.1186/cc3132)临床评价临床评价 vs.血流动力学血流动力学 目的:评价肺动脉导管(PAC)得到的血流动力学指标是否能够改变患者的治疗 设计:前瞻性观察 患者:103例留置PAC的患者 方法:插管前,请医生对一些血流动力学指标的范围,诊断及治疗方案进行预测 插管后,复习患者病例,记录插管时及置管8小时内的血流动力学 Eisenberg PR,Jaffe AS,Schuster
5、DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553 临床评价临床评价 vs.血流动力学血流动力学 0%20%40%60%PAWPCOSVRRAP预测准确性预测准确性Eisenberg PR,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery cat
6、heterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553 临床评价临床评价 vs.血流动力学血流动力学 结 果 留置PAC后 计划治疗方案需要改变 58%应用未预计到的治疗方案 30%Eisenberg PR,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of cr
7、itically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553 临床评价临床评价 vs.血流动力学血流动力学 结 论 单纯根据临床表现难以准确预测血流动力学指标 PAC监测数据通常能够改变治疗方案 Eisenberg PR,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(
8、7):549-553 血流动力学参数改变治疗决定血流动力学参数改变治疗决定 38%80%35%10%0%20%40%60%80%100%最初判断最初判断了解了解PAC资料后资料后作出选择医生的比例作出选择医生的比例与专家意见相同与专家意见相同可能有害的意见可能有害的意见Squara P,Bennett D,Perret C.Pulmonary artery catheter:does the problem lie in the users?Chest 2002;121:2009-2015 ICU患者的输液治疗患者的输液治疗 输液治疗的决定因素 临床经验 中心静脉压或肺动脉楔压 Boldt J
9、,Lenz M,Kumle B,Papsdorf M.Volume replacement strategies on intensive care units:results from a postal survey.Intensive Care Med 1998;24:147-151 临床判断缺乏准确性临床判断缺乏准确性:PAWP 0 10 15 19 19 15 10 0 预计预计PAWP(mmHg)测定测定PAWP(mmHg)Eisenberg PL,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary arter
10、y catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553 No change in planned therapy after catheterization Change in planned therapy after catheterization 0 临床判断缺乏准确性临床判断缺乏准确性:CO 0 4.5 7.0 预计预计CO(L/min)测定测定CO(L/min)Eisenberg PL,Jaffe AS,Schuster DP
11、.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553 4.5 7.0 临床判断缺乏准确性临床判断缺乏准确性 Eisenberg PL,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic
12、 assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553 参数参数 判断正确数目判断正确数目/测定数目测定数目 正确率正确率(%)PAWP 31/102 30 CO 49/97 51 SVR 39/88 44 RAP 54/98 55 How good are our clinical skills?Cardiac output Wedge pressure Connors(NEJM 83)ICU pts 44%42%Eisenberg(CCM 84)ICU pts 50%33%Bayliss(BMJ 83)
13、CCU pts 71%62%临床重要的血流动力学参数临床重要的血流动力学参数 所有医生所有医生(n=417)心内科医生心内科医生(n=27)CO 330(79%)21(75%)PAWP 285(68%)27(100%)SvO2 220(53%)10(38%)MPAP 120(37%)10(38%)SV 100(24%)3(13%)RAP 20(5%)RVEF 20(5%)RVEDV 18(4%)Squara P,Bennett D,Perret C.Pulmonary artery catheter:does the problem lie in the users?Chest 2002;12
14、1:2009-2015 心脏手术后患者的血流动力学监测心脏手术后患者的血流动力学监测 问卷调查(39个问题)血流动力学监测 容量替代 正性肌力药物/升压药物 输血 德国的80个ICU主任 问卷回收率69%Kastrup M,Markewitz A,Spies C,Carl M,Erb J,Gro e J,Schirmer U.Current practice of hemodynamic monitoring and vasopressor and inotropic therapy in post-operative cardiac surgery patients in Germany:r
15、esults from a postal survey.Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2007;51(3):347-358.心脏手术后患者的血流动力学监测心脏手术后患者的血流动力学监测 血流动力学监测血流动力学监测 比例比例(%)基本监测 100 肺动脉导管(PAC)58.2 经食道超声(TEE)38.1 PICCO 13.0 Kastrup M,Markewitz A,Spies C,Carl M,Erb J,Gro e J,Schirmer U.Current practice of hemodynamic monitoring and vasop
16、ressor and inotropic therapy in post-operative cardiac surgery patients in Germany:results from a postal survey.Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2007;51(3):347-358.英格兰与威尔士英格兰与威尔士ICU的的CO监测技术监测技术 76%53%19%33%8%0%20%40%60%80%100%PACDoppler锂稀释锂稀释COPICOO其他其他 百分比百分比Esdaile B,Raobaikady R.Survey of cardiac output monitoring in intensive care units in England and Wales.Critical Care 2005;9(Suppl 1):P68(DOI 10.1186/cc3131)英格兰与威尔士英格兰与威尔士ICU的的CO监测技术监测技术 CO监测技术 2种 69%首选经食道多普勒监测CO 41%常规监测ScvO2 20%Esdaile
