1、血液動力學的監測血液動力學的監測 張黎露 主任 和信治癌中心醫院 台北 台灣 血液動力學的監測血液動力學的監測 肺動脈壓監測肺動脈壓監測 中心靜脈壓監測中心靜脈壓監測 動脈壓監測動脈壓監測 監測系統的問題監測系統的問題 導管 catheter 充滿液體的壓力輸液器 fluid-filled pressure tubing system 轉換器transducer 監視器 monitor 任何監測任何監測(測量測量)系統都有可能系統都有可能製造錯誤的資料製造錯誤的資料 充分了解所使用的測量系統，並且持續以正確的方法獲得資料，才能確保血壓測量系統所獲得的資料品質 侵侵入性的壓力監測系統所獲得的數值
2、入性的壓力監測系統所獲得的數值是否有價值是否有價值，最主要最主要決定於臨床人員決定於臨床人員是否以是否以正確的方法正確的方法獲得獲得 不正確的測量將導致錯誤的判讀不正確的測量將導致錯誤的判讀，並且進一步造成不適當的治療並且進一步造成不適當的治療 導管壓力系統常發生的問題導管壓力系統常發生的問題 不適當的歸零和校正 (Static response)不足夠的動力學反應 (Overdamping)不適當的採用導管壓力系統所提供的訊號為壓力值 (Improper determination)不適當的歸零不適當的歸零 Static Response 壓力轉換器的歸零點和左心房的位置必須再同一水平面上，
3、否則對肺動脈契壓值(pulmonary artery wedge pressure,PAWP)的影響很大 不足夠的動力學反應不足夠的動力學反應 Inadequate Dynamic Response 在箭頭後面的波形出現不足夠的動力學反應 通常收縮壓會變低，而舒張壓會變高 快速沖洗導管測試快速沖洗導管測試 Fast Flush Test Square Test 好的動力學反應好的動力學反應 出現正方形的曲線 在正方形的曲線後，緊接著數次低於基準線的起伏 很快回復至原來的波型(waveform)不好的動力學反應不好的動力學反應 B圖，曲線(非正方形)慢慢回復至原本的波型此為過度阻尼(Overda
4、mp)在正方曲線後，出現過多的起伏此為不足夠阻尼(Underdamp)導致不好動力學反應的原因導致不好動力學反應的原因 系統中有汽泡 系統中有血栓 導管或輸液套折到或接有三通(T-connection)系統中有漏或銜接處鬆動 導致不好動力學反應的原因導致不好動力學反應的原因 導管端頂住血管壁 加壓帶壓力小於 300 mmHg 壓力輸液套的管子太長或太軟 留置導管的內徑太小 這是過度阻尼(Overdamp)肺動脈導管肺動脈導管 Pulmonary Artery Catheterization 有一調查顯示大部分的加護病房醫師還是以右心房壓和肺動脈契壓作為給液的基準 Intensive Care
5、Medicine 1998;24:147-151 根據記載，自從1970年後，超過4500萬條的肺動脈導管被使用 Chest 2002;121:2009-2015 雖然這個方法一直引起高度的爭議 許多文獻仍然證明肺動脈導管對於處理循環的問題(circulatory disorders)有實質的幫助 但對於肺動脈導管是否對病人的存活率有幫助，則缺乏控制良好的研究評估證實 最近有一研究，調查一群醫師對於循環性休克(circulatory shock)病人的處理方式；當有肺動脈導管所提供的相關血液動力學資料供參考時，其共通性從38%提升至80%。Chest 2002;121:2009-2015 肺動
6、脈導管對診斷上的幫忙肺動脈導管對診斷上的幫忙 休克(cardiogenic,distributive,obstructive,hypovolemic)心因性 vs.非心因性的肺水腫(ARDS)肺高血壓(pulmonary hypertension)Acute mitral regurgitation,pericardial tamponade,etc Critical Care Clinics 2001 許多文獻仍然覺得肺動脈導管對於某些重症病人的監測有其價值 但是因為其侵入性，所以引發一些研究，思考其他取代方式，尤其是非侵入性的方法 即使許多新的心輸出量測量方法相繼出現而且有些標榜非侵入性
7、肺動脈導管所提供的熱稀釋法(thermodilution)在現在仍然是所有方法中的黃金標準(gold standard)充分了解，減少誤用 正常的心臟，PAWP 約等於左心室舒張末期壓力 (LVEDP；left ventricular end-diastolic pressure).二尖瓣(mitral valve)阻塞時；PAWP 大於 LVEDP 心臟功能(heart compliance)降低時；PAWP 小於 LVEDP LVEDP 和 LVEDV 的關係受左心室功能(compliance)的影響.當左心室功能降低時(虛線),需要較高的 LVEDP(PAWP)才能得到和正常心臟相等的
8、LVEDV(Preload).PAWP所代表最好的前負荷(Preload)並沒有一個特定的值 最好的前負荷(PAWP)是評估病人對於Fluid Challenge後的血液動力學反應出的PAWP值 讀取資料的問題 充分的評估壓力曲線 必須使用同時可以紀錄兩條曲線的記錄器：EKG和壓力曲線(pressure waveform)，或呼吸曲線和壓力曲線 在EKG的P波之後第一個正向的波稱為 A(atrial)wave,通常在QRS後出現 而 V(ventricular)wave 是在EKG的T波之後出現 巨大的 V Wave 二尖辦功能不足(Mitral insufficiency)左心房功能降低(D
9、ecreased left atrial compliance)左心房過度擴張(Overdistended left artium)PAWP=?在加護病房中常見造成明顯的 V 波的原因為 體液過度負荷(fluid overload)胸內壓(intrathoracic pressure)對PAWP的影響 PAWP值需從紀錄器所畫的曲線判讀，而且測量點必須在呼氣末期，如此提供的數據才是最可靠的 如果在其他呼吸週期測量PAWP，此時的測得的壓力將會受潮氣容積大小的影響 許多研究告訴我們許多研究告訴我們從紀錄器的圖從紀錄器的圖判讀血液動力學的壓力判讀血液動力學的壓力比直接由比直接由監視器上讀的數據準確
10、而且可靠監視器上讀的數據準確而且可靠，無論病人是自然呼吸或是任何形無論病人是自然呼吸或是任何形式的機械呼吸式的機械呼吸 使用使用 CMV 時時 Wedge pressure 的測量必須在呼氣末期，而呼氣末期發生在曲線的最低點 自然呼吸自然呼吸 Wedge pressure 的測量必須在呼氣末期，而呼氣末期發生在曲線的最高點 RAP PAP PAWP RAP PAP PAWP 上圖是PAWP的曲線；下圖是病人呼吸的曲線 螢幕上的數值(digital display)和從上面的圖形判讀所得的PAWP值相距頗大 上圖是肺動脈壓曲線；下圖是病人的呼吸曲線 一樣的，肺動脈壓也是受胸內壓影響很大，我們須從
11、圖上判讀呼氣末期的壓力 當病人的呼吸很喘時，過度的使用呼吸肌，即使是呼氣末期的壓力仍會受到影響。上圖測量呼氣末期的壓力(箭頭所指處)是20 mmHg。使用 short-acting paralyzing agent可以減少呼吸肌的作用於是所測得wedge pressure為10 mmHg(下圖)Overwedging 嚴重的ARDS，通常PADP-PAWP的落差會變大 上圖:充氣後,測得的PAWP約等於肺動脈舒張壓(PADP)incomplete wedge pressure 下圖:重新調整導管的位置氣球重新充氣候,出現大的PADP-PAWP落差 Wests Zone Model Zone 1
12、:No flow Zone 2:Intermittent flow Zone 3:Constant flow Non-zone 3 的情況可能存在，當 導管頂端所在的位置高於心房的位置 PEEP 存在而且 PEEP 的壓力超過 左心房壓(left atrial pressure)時 左圖：當暫時撤掉病人的呼吸器時，PAWP 的變化遠大於右心房壓(PRA)，此表示可能存在non-zone 3 的情況，這種情況是因為測得的PAWP 是反應肺泡壓力而不是肺部靜脈的壓力 在比較高的PEEP的情況下,正常的肺，PAWP 會受影響因此會被高估；但是受傷的肺(injured lung)卻不受影響，因此測量到
13、的PAWP仍然正確 Hassan et al.,1985 所以在所以在 ARDS 的情況下的情況下 只要是在呼氣末期，zone 3 的情況幾乎是一直存在的，甚至當使用的 PEEP 大於左心房壓(PLA)時 PEEP對PAWP的影響 PEEP 15 cm H2O=12 mmHg 測得的 PAWP 16 mmHg 的12 mmHg(6 mmHg)PEEP 傳到組織間系 所以正確的PAWP 是16(62)=12 mmHg Auto-PEEP Auto-PEEP所導致判讀PAWP值的問題較 applied PEEP 來的大 Intrinsic PEEP 的影響 當病人使用呼吸器而且呈現低血壓時，必須考慮auto-PEEP 的存在，因為auto-PEEP增加胸內壓，因此減少靜脈回流(venous return)當呼吸器短暫撤離時 Cardiac output BP PAWP 完全了解所測得的資料並且能夠將這些資料運用在臨床醫療評估上是很重要的 因為肺動脈導管本身並不會明顯增加死亡率，而是誤判數值或不正確的解讀資料，因此造成診斷和治療上的錯誤，才會造成病人的傷害 將肺動脈導管提供的資訊主要用於處理臨床相關問題的輔助 而不是只依賴肺動脈導管所提供的數值作為治療的依據，這樣才能使這項工具對病人產生最大的助益
