1、化脓性脑膜炎 儿科学教研室 杨赟 概 况 定义:由化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，简称化脑。发病情况:美国发病率5-10/10万，中国无统计资料。国内在20世纪70年代以前发病率高，此后明显下降。病 因 年龄 致病菌 0-4月 B组链球菌、大肠杆菌、肠球菌、李斯特菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌 4月-5岁 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌 脑膜炎双球菌 5岁 肺炎链球菌 脑膜炎双球菌 一 外因:不同年龄化脑的常见致病菌 内 因 皮肤娇嫩,易于入侵.免疫球蛋白比较低,3岁才达成人水平.补体,备解素等不完善.血脑屏障不完善.疾病影响:如先天性脑脊膜膨出,使用激素等.外伤等.病 理 改 变 外观:
2、脑膜弥漫性充血，外观鲜红，软脑膜下、脑组织表面见大量炎性渗出物。病 理 改 变 镜下:主要为脑膜的血管炎改变，有充血渗出，浸润，少许坏死。炎性渗出物有多形核白细胞，少量淋巴细胞，巨噬细胞及致病菌构成。中后期可见软脑膜纤维化，脑皮层肿胀，皮层神经元固缩性病变。甚至局部皮层坏死。发 病 机 制(一)脑膜炎的产生一般需经4个过程:1.上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染。2.致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症。3.致病菌经血循环波及脑膜。4.致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变。发 病 机 制（二）直接扩散：细菌可以通过组织器官感染或外伤后由创口直接侵入蛛网膜下腔，引起化脓性脑膜炎。发 病 机
3、 制（三）：G-脂多糖，G-内毒素，G+肽聚糖 巨噬细胞，单核细胞，内皮细胞，星形细胞 细胞因子(TNF，IL-1，RAF，MIP)及前列腺素 炎症反应 充血，渗出，浸润，坏死等 临 床 表 现 一、起病情况：急骤起病或急性起病。二、感染中毒症状如：发热，食欲不振，疲倦，皮肤瘀斑，意识改变（嗜睡、昏睡、昏迷），目光呆滞，精神不振等。临 床 表 现 三、中枢神经系统表现：1、颅内高压表现：（1）头痛：小婴儿可表现为拍打自己头部。（2）呕吐：表现为喷射性呕吐，不伴恶心。临 床 表 现 （3）小婴儿可表现为前囟紧张、颅缝增宽 （4）惊厥：表现形式为全身性或局灶性。（5）血压增高、心动过缓、呼吸节律改
4、变甚至脑疝。临 床 表 现 2、局灶体征：由血管闭塞引起，可有偏瘫，感觉异常或颅神经受累等。3、脑膜刺激症：包括背痛，颈项强直，Kernig征(+)，Brudzinski征(+)等。并 发 症 1.硬脑膜下积液:发生率30-80%2.脑室管膜炎 3.脑积水 4.抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)5.其他 硬脑膜下积液 1、多见于G+球菌脑膜炎，如肺炎链球菌脑膜炎。2、临床表现为体温不退，频繁惊厥，颅压进行性增高。3、头颅透光检查阳性，CT检查示硬膜下腔增宽。4、硬膜下穿刺放液量大于2ml、蛋白定量大于400mg/L则可确诊。脑室管膜炎 1、主要发生于G-杆菌脑膜炎或治疗被延误的婴儿。2、临
5、床表现：发热不退，频繁惊厥，颅压进行性增高，脑脊液始终无法正常化。CT示脑室扩大。3、侧脑室穿刺放液示蛋白大于400mg/L。脑积水 1、临床表现为频繁呕吐，惊厥，头颅进行性增大，骨缝分离，头颅破壶音，头皮静脉扩张。2、机理为炎性渗出物阻塞脑脊液循环或炎症破坏蛛网膜颗粒、静脉窦栓塞影响重吸收。侧脑室侧脑室 室间孔室间孔 第三第三 脑室脑室 中中 脑脑 导水管导水管 第四第四 脑室脑室 正中孔正中孔 侧侧 孔孔 蛛网膜蛛网膜 下下 腔腔 脉络丛脉络丛 脉络丛脉络丛 脉络丛脉络丛 蛛网膜粒蛛网膜粒 静脉窦静脉窦 静脉静脉 动脉动脉 动脉动脉 动脉动脉 脑脊液循环图脑脊液循环图 抗利尿激素异常分泌综
6、合征 1、炎症刺激垂体后叶致使抗利尿激素过量分泌，引起低钠血症和血浆低渗透压。2、临床表现为浮肿，表情淡漠，意识障碍加重，频繁惊厥。辅助检查(一)血常规：白细胞总数明显升高，以中性粒细胞为主。(二)脑脊液检查：压力升高，外观混浊，白细胞1000106/L，糖1000mg/L。辅助检查(三)其他：1.血培养：早期阳性率高。2.脑脊液其他检查：特异性抗原测定以及LDH，LA，CRP，TNF等测定。3.影像学检查：CT，B超等 诊 断 凡急性发热起病，并伴有反复惊厥、意识障碍或颅压增高表现的婴幼儿，均应注意本病的可能，脑脊液检测呈化脓性改变即可确诊。鉴别要点 1.病史及起病缓急。2.临床表现相似，价
7、值有限。3.脑脊液检查为鉴别的关键。鉴 别 诊 断 1.病毒性脑膜(脑)炎 2.结核性脑膜炎 3.MOLLARET脑膜炎 4.新型隐球菌脑膜炎 常见脑膜炎的脑脊液变化 疾病 正常 化脑 结脑 病毒脑 压力mmH2o 200 外观 清 混浊 微混或草绿色 清 潘氏试验 +白细胞数106/L 1000 200500 200 蛋白mg/L 1000 1000 400 糖mmol/L 2.24.4 2.2 2.2 正常 氯化物mmol/L 118132 正常或降低 降低 正常 治 疗 一.抗生素治疗：1.抗生素使用原则：早期，足量，有效，疗程足 2.病原已明时：参照药敏而用药(略)3.病原未明时：A.
8、氨苄青霉素+氯霉素 B.氨苄青霉素+大剂量青霉素 C.头孢曲松钠或头孢噻肟钠 二.并发症的治疗 1.硬膜下积液 2.脑室管膜炎 3.脑积水 4.其他 三.肾上腺皮质激素:地塞米松0.6mg/kg d.连3-4天 四.其他对症治疗 1.监护 2.及时处理高热 3.脱水降颅压 4.加强支持疗法:如丙球.肺炎链球菌 大肠杆菌 脑膜炎双球菌 流感嗜血杆菌菌落 颅骨透照试验颅骨透照试验 正常正常透照透照 硬膜下积液硬膜下积液透照透照 硬膜下积液硬膜下积液 （积脓）；（积脓）；脑积水：脑积水：非交通性，非交通性，交通性交通性 脑室膜炎脑室膜炎 各种神经功各种神经功 能障碍能障碍 病毒性脑膜(脑)炎 1、其
9、病急或亚急性，临床表现与化脑相似 2、感染中毒及神经系统症状均比化脑轻，病程自限，大多不超过2周。3、脑脊液清亮，白细胞数0至数百106/L，淋巴为主，糖含量正常。4、脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断。结核性脑膜炎 1、80%-90%无卡介苗接种史。2、亚急性起病，不规则发热1-2周才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现 3、常有脑血管炎或颅神经受累的表现，如面瘫或肢体麻痹。4、常有结核接触史、PPD阳转或肺部等其他部位结核病灶。MOLLARET脑膜炎 1、临床表现与化脑极其相似 2、多次、反复出现“化脓性”脑膜炎 3、脑脊液中细胞数升高以单核为主，并可见血管内皮细胞，即mollaret细胞。4、天津儿童医院报道一例13岁患儿一年内出现11次急性脑膜炎，最后证实为mollaret脑膜炎。新型隐球菌脑膜炎 1、临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似 2、病情进展可能更缓慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重。3、诊断有赖于脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。
