1、血液透析病人的高血压控制 血压与高血压血压与高血压 1.1.什么是血压什么是血压?血压是指人体动脉中的血血压是指人体动脉中的血液流动时对血管壁的侧压液流动时对血管壁的侧压力。力。心脏心脏“收缩收缩”时在血管时在血管壁上测到的压力为壁上测到的压力为“收缩收缩压压”。心脏心脏“舒张舒张”是测到的是测到的压力为舒张压。压力为舒张压。用收缩压用收缩压/舒张压的形式舒张压的形式表示血压表示血压 2.2.什么是高血压什么是高血压?18岁以上的成人收缩压岁以上的成人收缩压(高高压压)140mmHg和和/或舒张压或舒张压(低压低压)90mmHg,即认为患即认为患者有高血压者有高血压.原发性高血压原发性高血压-
2、即就医检查即就医检查后仍找不出原因的高血压后仍找不出原因的高血压 继发性高血压继发性高血压-即是由其他即是由其他疾病所引起的高血压疾病所引起的高血压.如肾炎、如肾炎、肾盂肾炎、主动脉狭窄、肾肾盂肾炎、主动脉狭窄、肾动脉狭窄等动脉狭窄等.如肾脏疾病引起如肾脏疾病引起的高血压称为“肾性高血压”的高血压称为“肾性高血压”高血压的常见症状高血压的常见症状 早期表现：头痛、头晕、耳鸣、心慌、眼花早期表现：头痛、头晕、耳鸣、心慌、眼花 注意力不集中、易暴躁、乏力等症状，其轻重注意力不集中、易暴躁、乏力等症状，其轻重与血压的增高程度可不一致与血压的增高程度可不一致 后期高血压时病人血压常处在较高的水平，易后
3、期高血压时病人血压常处在较高的水平，易出现脑、心脏、肾脏等器官的损害。如脑中风、出现脑、心脏、肾脏等器官的损害。如脑中风、冠心病、心力衰竭、肾功能不全等冠心病、心力衰竭、肾功能不全等 透析患者高血压的发病机制透析患者高血压的发病机制 1 1、容量依赖容量依赖,肾性水钠潴留肾性水钠潴留 2 2、肾素依赖肾素依赖 3 3、其他机制：肾功能损害时的内皮舒张因、其他机制：肾功能损害时的内皮舒张因子（子（NONO等）的产生减少、内皮收缩因子等）的产生减少、内皮收缩因子（内皮素等）的生成增加；交感神经系统（内皮素等）的生成增加；交感神经系统过度兴奋等均可导致心输出量的异常增加过度兴奋等均可导致心输出量的异
4、常增加和外周血管阻力增高，从而使血压升高。和外周血管阻力增高，从而使血压升高。另外促红素的使用、盐摄入过多、血管钙另外促红素的使用、盐摄入过多、血管钙化、僵硬；继发性甲状旁腺功能亢进、遗化、僵硬；继发性甲状旁腺功能亢进、遗传、地理传、地理/气候等因素均会引起或加重高血气候等因素均会引起或加重高血压。压。肾性水钠潴留肾性水钠潴留 水钠潴留水钠潴留-细胞外液体容量扩增，是血透患者高血压细胞外液体容量扩增，是血透患者高血压发生的主要病理生理机制发生的主要病理生理机制 各种病因各种病因 肾性水钠潴留肾性水钠潴留 为避免组织过度为避免组织过度 灌注机体代偿灌注机体代偿 动脉阻力动脉阻力 增加增加 高血压
5、 肾素依赖肾素依赖 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 血管紧张血管紧张 素原素原 肾素肾素 血管收缩血管收缩 高血压高血压 醛固酮系统醛固酮系统 活性增高活性增高 Diagram 高血压治疗高血压治疗 非药物非药物 治疗治疗 药物药物治疗治疗 常用的常用的5类降血压药物类降血压药物 利尿剂利尿剂 1 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 2 受体阻滞剂受体阻滞剂 3 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 4 血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 5 利尿剂利尿剂 利尿剂代表药利尿剂代表药-氢氯噻嗪、速尿、安体舒通氢氯噻嗪、速尿、安体舒通 作用机理是排钠，减少细胞外液容量，舒作用机理是排钠，减少细
6、胞外液容量，舒张血管，常与其他降压药合用，以治疗中、张血管，常与其他降压药合用，以治疗中、重度高血压，尤其适合于血容量高的患者重度高血压，尤其适合于血容量高的患者。噻嗪类利尿剂使用最多，噻嗪类禁用于痛噻嗪类利尿剂使用最多，噻嗪类禁用于痛风患者，长期服用也会使血糖、血脂升高。风患者，长期服用也会使血糖、血脂升高。肾功能不全者可用速尿这类利尿剂，保钾肾功能不全者可用速尿这类利尿剂，保钾利尿剂利尿剂(安体舒通安体舒通)不宜与不宜与ACEI类合用、肾类合用、肾功不全者禁用。功不全者禁用。钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂：主要为二氢吡啶类，包括钙离子拮抗剂：主要为二氢吡啶类，包括硝苯地平（心痛定、
7、拜心同）、尼群地平、硝苯地平（心痛定、拜心同）、尼群地平、氨氯地平（络活喜）等药物。对轻、中、氨氯地平（络活喜）等药物。对轻、中、重度高血压均有明显的降压作用，血压越重度高血压均有明显的降压作用，血压越高，效果越明显，但不降低正常血压。因高，效果越明显，但不降低正常血压。因为可以扩张血管，所以尤其适用于有动脉为可以扩张血管，所以尤其适用于有动脉硬化的患者也具有器官保护作用，糖尿病硬化的患者也具有器官保护作用，糖尿病患者的主要降压药。副作用是使心跳加快患者的主要降压药。副作用是使心跳加快及踝部水肿。及踝部水肿。受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂，代表药物为美托洛尔受体阻滞剂，代表药物为美托洛尔(倍
8、他倍他乐克乐克)既可防治高血压，又可治疗心绞痛，既可防治高血压，又可治疗心绞痛，特别是心肌梗死患者，可预防再梗死；不特别是心肌梗死患者，可预防再梗死；不良反应包括，心动过缓、房室传导阻滞、良反应包括，心动过缓、房室传导阻滞、因剂量过大而诱发心衰、哮喘，还可能会因剂量过大而诱发心衰、哮喘，还可能会对血脂有影响，故有上述不良反应症状者对血脂有影响，故有上述不良反应症状者禁服。因为此类药物可以减慢心率，使用禁服。因为此类药物可以减慢心率，使用时应严密监测，保证心率大于时应严密监测，保证心率大于60次次/分。分。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制
9、剂（ACEI）：如卡）：如卡托普利（开博通）、依那普利（悦宁定）、托普利（开博通）、依那普利（悦宁定）、苯那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙诺）苯那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙诺）等。有器官保护作用，尤其对肥胖、糖尿等。有器官保护作用，尤其对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏器官受损的的高血压患者病和心脏、肾脏器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效，但约具有相对较好的疗效，但约10%患者有干患者有干咳的副作用。高钾血症咳的副作用。高钾血症、妊娠、双侧肾动、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用。脉狭窄者禁用。血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）：如缬）：如缬沙
10、坦（代文）、洛沙坦（科索亚）。作用沙坦（代文）、洛沙坦（科索亚）。作用同同ACEI类，但不引起干咳。类，但不引起干咳。ACEI与与ARB类降压药是糖尿病、肾病患者的首选降压类降压药是糖尿病、肾病患者的首选降压药药。高钾血症。高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄者、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用。禁用。药物降压的一般原则药物降压的一般原则 对个体进行综合的危险度评价对个体进行综合的危险度评价 长期甚至终生服用降压药长期甚至终生服用降压药 初始小剂量初始小剂量,逐步递增剂量逐步递增剂量 平稳降压平稳降压,使用长效降压药使用长效降压药 合理联合用降压药合理联合用降压药 没有症状也要吃药没有症状也要吃药，高血压
11、治疗应依据病高血压治疗应依据病人的血压水平人的血压水平，而不是症状的有无或轻重而不是症状的有无或轻重 吃药别忘了测血压吃药别忘了测血压 改变生活方式预防高血压改变生活方式预防高血压 控制体重控制体重 限盐限盐 规律的有氧运动规律的有氧运动 限酒限酒 保持乐观心态保持乐观心态 合理膳食合理膳食 不吸烟不吸烟 透析间期高血压预防透析间期高血压预防 1、大多数血透患者的高血压是容量依赖性，所以、大多数血透患者的高血压是容量依赖性，所以维持钠及水的平衡是控制高血压的基本措施。维持钠及水的平衡是控制高血压的基本措施。严严格控制水、盐摄入量格控制水、盐摄入量，每日盐入量应控制在，每日盐入量应控制在35克之
12、间，对于少尿或者无尿更应严格控制液体摄克之间，对于少尿或者无尿更应严格控制液体摄入量，每日摄入量以入量，每日摄入量以600800ml为妥。透析前期为妥。透析前期间体重增加不超过间体重增加不超过1kg/d为宜。为宜。2、正确评估干体重正确评估干体重，可根据患者血压、体重、，可根据患者血压、体重、X线胸片的血压和容量变化关系来评估干实际体重。线胸片的血压和容量变化关系来评估干实际体重。首先要充分透析和超滤脱水。首先要充分透析和超滤脱水。透析间期高血压预防透析间期高血压预防 3.调整透析方案调整透析方案：血液透析虑过高流量透析有利血液透析虑过高流量透析有利于血压的控制。其他非药物治疗措施包括超重患于
13、血压的控制。其他非药物治疗措施包括超重患者减轻体重、规律的体力活动、避免引起高血压者减轻体重、规律的体力活动、避免引起高血压的药物和减轻心理和思想压力，避免情绪过分波的药物和减轻心理和思想压力，避免情绪过分波动。同时控制心血管疾病的其他危险因素如吸烟、动。同时控制心血管疾病的其他危险因素如吸烟、血脂异常、凝血机制异常等对血压的控制也很重血脂异常、凝血机制异常等对血压的控制也很重要。要。透析间期高血压预防透析间期高血压预防 4、多数、多数HD患者应用促红细胞生成素治疗患者应用促红细胞生成素治疗贫血，其中贫血，其中15%到到20%的患者可能出现高的患者可能出现高血压或高血压加重，除了加强超滤、下调
14、血压或高血压加重，除了加强超滤、下调干体重及调整降压药外，必要时需调整促干体重及调整降压药外，必要时需调整促红细胞生成素剂量，个别出现高血压脑病红细胞生成素剂量，个别出现高血压脑病者需停用促红细胞生成素者需停用促红细胞生成素。透析间期高血压预防透析间期高血压预防 5、加强与医加强与医护人员的情感交流、沟通。积护人员的情感交流、沟通。积极寻求医护帮助，加强自我护理，才能更极寻求医护帮助，加强自我护理，才能更好地控制血压。好地控制血压。透析中高血压的处理透析中高血压的处理 1、调低透析液钠浓度。调低透析液钠浓度。2、透析中的高血压很少自行缓解，对降压药反应、透析中的高血压很少自行缓解，对降压药反应较差，可舌下交替含服卡托普利、硝本地平。较差，可舌下交替含服卡托普利、硝本地平。3、如收缩压超过、如收缩压超过200mmHg，可静推酚妥拉明，可静推酚妥拉明5mg或佩尔地平，根据血压情况或或佩尔地平，根据血压情况或15分钟反复用分钟反复用药。药。4、可视情况增加超滤总量、可视情况增加超滤总量 5、严重的高血压经处理仍不能下降，应终止透析。、严重的高血压经处理仍不能下降，应终止透析。多谢大家多谢大家
