1、冠脉痉挛性心绞痛危险分层冠脉痉挛性心绞痛危险分层JCSAJCSA评分简介评分简介 研究背景研究背景 日本国内的流行病学调查、临床研究以及国际协作研究的结果显示，采用冠脉造影时药物（麦角新碱或乙酰胆碱）诱发冠脉痉挛的试验方法，日本心绞痛患者约有日本心绞痛患者约有40%40%属于属于冠脉痉挛性心绞痛（冠脉痉挛性心绞痛（CSACSA），发生率高于欧美患者的3倍，而且这些患者冠脉非痉挛部位的紧张度也增加，与欧美患者有明显差异，即CSA存在显著的地域与民族差异。研究背景研究背景 2008年日本循环学会联合日本冠状动脉疾病学会、日本胸部外科学会、日本心血管介入学会、日本心脏病学会、日本心脏血管外科学会共同
2、发布了冠脉痉挛性心绞痛冠脉痉挛性心绞痛(CSA)(CSA)诊疗指南诊疗指南-JCS 2008JCS 2008。也是全球范围内第一个将CSA作为独立疾病进行讨论的指南。JACCJACC：CSACSA危险分层危险分层-JCSAJCSA评分评分 2013年9月13日，J Am Coll Cardiol在线发表一篇研究报告称，JCSAJCSA评分评分可以对冠脉痉挛性心绞痛（可以对冠脉痉挛性心绞痛（CSACSA）患者提供综合风险评估依据并进行诊断分层）患者提供综合风险评估依据并进行诊断分层。该评分系统在训练集和验证集的预测率分别为87.6%和86.5%，也可以用于各临床亚组。研究介绍研究介绍 本项研究共
3、纳入14291429例例CSACSA患者数据患者数据，来自一项多中心注册研究，其中1276例为回顾性观察数据，153例为前瞻性观察数据。患者中位年龄为66岁，平均随访时间是32个月。采集的数据包括：患者年龄、性别、冠脉疾病危险因素、心绞痛类型、心绞痛发作时患者ST段改变及心律情况、冠脉痉挛激发试验后影像学表现及药物或机械治疗等。研究终点研究终点 预测的主要终点为主要心血管不良事件（MACE），包括心源性死亡、非致死性心梗、因不稳定性心绞痛住院情况、心衰和ICD电击情况等。次要治疗终点是患者全因死亡率。主要终点和次要终点的发生率见上表。7 7个预测因子个预测因子 研究人员建立了多变量Cox比例风
4、险模型，选取了MACE中的7个作为预测因子；根据调整后的风险比对这些预测因子进行打分，包括：院外心脏骤停病史（院外心脏骤停病史（4 4分）分）吸烟吸烟 （2 2分）分）静息型心绞痛静息型心绞痛 （2 2分）分）器质性冠脉狭窄器质性冠脉狭窄 （2 2分）分）多血管痉挛多血管痉挛 （2 2分）分）心绞痛心绞痛STST段抬高段抬高 （1 1分）分）受体阻滞剂受体阻滞剂 （1 1分）分）共计共计1414分分 不同评分患者不同评分患者MACEMACE的发生率的发生率 根据总分分为3个MACE风险等级：低危（0-2分），中危（3-5分），高危（6分）。不同评分患者MACE的发生率见上图。研究结果研究结果
5、研究结果显示，MACE在低危（n=598）、中危（n=639）、高危（n=192）患者中的平均发生率分别为2.5%、7.0%和13.0%（p0.001）。该评分系统在训练集和验证集的平均预测率分别为87.6%和86.5%。因此，研究者认为，JCSA评分可以对CSA患者进行诊断分层和风险评估。冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南-JCS 2008JCS 2008 非药物治疗非药物治疗 与慢性稳定型心绞痛的治疗相似，指南强调了生活方式的改变以及冠心病危险因素的控制，包括戒烟限酒、控制血压、维持适当的体重、纠正糖耐量异常与高脂血症、避免过度劳累和减轻精神压力,以上均被确定为类推荐。冠脉痉
6、挛性心绞痛诊疗指南冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南-JCS 2008JCS 2008 药物治疗药物治疗钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂被指南推荐为预防CSA发作的首选药物（类）。在日本的长期的队列研究发现，盐酸贝尼地平在缓解CSA患者心绞痛症状的同时，较地尔硫卓、维拉帕米以及其他二氢吡啶类钙离子拮抗剂更加延长患者的生存期。冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南-JCS 2008JCS 2008 药物治疗药物治疗钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 需要注意的是长期使用钙离子拮抗剂后突然停药可能出现症状加重的反跳现象。因此，应该逐渐减量，每次减量时均进行24h动态心电图等检查，确认无CSA恶化，这与
7、慢性心绞痛的治疗有所不同。冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南-JCS 2008JCS 2008 药物治疗药物治疗硝酸酯类药物硝酸酯类药物 短效硝酸酯也是迅速缓解CSA最有效的药物，发作时可以通过舌下含服、口腔内喷药或者静脉内给药；长效硝酸酯由于其耐药性无法克服，而被列为预防发作的a类推荐。冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南-JCS 2008JCS 2008 药物治疗药物治疗受体阻滞剂受体阻滞剂 虽然受体阻滞剂被各种慢性稳定型心绞痛指南列为是能够有效减轻心肌缺血和改善预后的药物，但是也有导致受体兴奋、诱发冠脉痉挛的可能。因此,对于冠状动脉无显著狭窄的CSA患者禁忌单独
8、使用，在合并有冠状动脉器质性狭窄、有必要使用受体阻滞剂的情况下,该指南推荐与钙离子拮抗剂及硝酸酯类药物联合使用（a类）。冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南-JCS 2008JCS 2008 药物治疗药物治疗其他药物其他药物 尼可地尔可以选择性地扩张冠状动脉,联合治疗对患者的血压、心率影响少，该指南也建议作为预防CSA发作的药物（a类）。其他可能抑制冠脉痉挛的药物如维生素E等抗氧化剂、类固醇激素、雌激素可能对CSA有效（b类），但是应用中需要针对其特定的治疗人群。冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南-JCS 2008JCS 2008 冠脉介入治疗（冠脉介入治疗（PCI）直至目前为止,尚无临床研究证实对于无明显冠脉器质性狭窄的CSA施行PCI可能获益。与欧美人不同，大多数日本CSA患者为冠状动脉轻度狭窄伴多支痉挛，即使施行PCI联合钙拮抗剂治疗，术后冠脉痉挛消失的可能性也较低。因此，该指南不建议对无严重器质性狭窄的CSA施行PCI(类)。谢 谢
