1、血管通道器材的评估与选择血管通道器材的评估与选择 什么是血管通道?-特指治疗药物进入人体的非口服途径 时间性时间性 空间性空间性 通道的特性通道的特性 什么是血管通道器材-VADs VADs是病人，特别是癌症病人进行治疗时所必需的器材，用于：补液补液 疼痛治疗疼痛治疗 其它药物其它药物 采血采血 化疗化疗 TPNTPN 抗生素抗生素 血液制品血液制品 为什么使用血管通道器材？为什么使用血管通道器材？多数多数VADsVADs终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散性药物可被高流速和大流量的血液迅速
2、稀释和播散 在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成栓形成 合理使用合理使用VADsVADs降低了因为血栓形成降低了因为血栓形成/静脉炎和静脉炎和反复静脉穿刺引起的外周血管损伤和疼痛反复静脉穿刺引起的外周血管损伤和疼痛 使用血管通道器材的好处：使用血管通道器材的好处：VADsVADs提高提高了医生了医生/护士的工作效率，降低反复护士的工作效率，降低反复静脉穿刺的费用静脉穿刺的费用 长期长期VADsVADs既可既可用于连续治疗，也可用于间歇治用于连续治疗，也可用于间歇治疗，避免了反复插管给病人造成的痛苦疗，避免了反
3、复插管给病人造成的痛苦 安装安装VADsVADs的的病人可以最终实现在家中或门诊治病人可以最终实现在家中或门诊治疗，降低护理费用，提高病人生活质量疗，降低护理费用，提高病人生活质量 不同的治疗时间及药物需要不同的器材 -什么是“适合”的血管通道器材？外周静脉输液工具外周静脉输液工具 -头皮钢针头皮钢针 -套管针套管针 中等长度导管中等长度导管 -非隧道式中心静脉导管非隧道式中心静脉导管 -外周穿刺中心静脉导管外周穿刺中心静脉导管 中心静脉输液工具中心静脉输液工具 -隧道式中心静脉导管隧道式中心静脉导管 -植入港植入港 血管通道器材的应用血管通道器材的应用 头皮钢针头皮钢针 套管针套管针 中等长
4、度导管中等长度导管 外周中心静脉导管外周中心静脉导管 深静脉导管深静脉导管 2 2-4 Hours4 Hours 7272-96 Hours96 Hours 7 7-49 Days49 Days 2 2-4 Weeks 4 Weeks-1Year1Year 7 7-13 Days13 Days IVsIVs 小于等于小于等于4848小时小时 Midlines 4848小时小时 -4 4星期星期 短期导管短期导管 1 1星期星期 -4 4星期星期 PICCs/CVCs PICCs/CVCs 5 5天天 -1 1年年 长期导管长期导管 6 6星期星期 -+2 2星期星期 -+植入式化疗泵植入式化疗
5、泵 F采血 F单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影）F建议留置时间仅2-4小时 F非刺激药物/溶液 F溶液处于等渗或接近等渗状态 F溶液处于或接近正常PH范围 F静脉途径无限制 F合作的病人 优点:价格 操作简单，容易穿刺 许多临床工作者都会使用 穿刺前与输液器连接 缺点缺点 活动受限活动受限 高渗漏率，不能保留高渗漏率，不能保留 重复穿刺的痛苦重复穿刺的痛苦 F间歇性、连续性或每日静脉输液治疗 F血液动力学监护 F留置时间72-96小时 F溶液处于或接近等渗状态 F溶液处于或接近正常PH范围 F刺激性药物：仅为间歇性推注 F穿刺部位的考虑 F静脉途径无限制 优点优点 经济经济 容易穿刺容易
6、穿刺 可可留置留置 许多产品规格可用许多产品规格可用 相对容易学习的穿刺技术相对容易学习的穿刺技术 缺点缺点 留置时间相对短留置时间相对短 对对pH/pH/渗透压、刺激性药物的限制渗透压、刺激性药物的限制 相对于深静脉导管更易脱出和渗漏相对于深静脉导管更易脱出和渗漏 24G 22G 20G 18G 16G 14G 建议：为了减少感染和静脉炎的风险，成人外周静脉留置针（下面简称留置针）的更换频率每次不宜少于72-96h。现况 目前大部分医院都遵循这个建议定时更换留置针。2013年最新的Cochrane系统评价认为72-96h更换留置针与出现临床指征时更换留置针，两组在导管相关血流感染、静脉炎的发
7、生率方面没有统计学差异，而出现临床指征时更换留置针的费用则明显低于72-96h更换组。拔管的临床指征 滴速减慢或不滴 局部有渗出 穿刺点周围发红、有压痛 患者主诉穿刺部位出现明显不适 建议医疗机构采用出现临床指征时更换留置针的政策，而非建议医疗机构采用出现临床指征时更换留置针的政策，而非每每7272-96h96h更换一次。（更换一次。（A A级）级）为了减少留置针相关并发症的发生率，建议每个班次观察留置针穿刺部位的情况。（B级）当出现留置针相关并发症，如炎症、渗出和堵管时，应及时拔除和/或留置针。（A级）1Webster J,Osborne S,Rickard CM et al.Clinica
8、lly-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters.Cochrane Database Syst Rev.2013,4:CD007798.doi:10.1002/14651858.CD007798.pub3.2 Webster J,Osborne S,Rickard CM et al.Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters.Cochrane
9、 Database Syst Rev.2010,3:CD007798.doi:10.1002/14651858.CD007798.pub2.3 OGrady NP,Alexander M,Burns LA,Dellinger EP,Garland J,Heard SO,et al.2011 Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infectionsEB/OL.间歇性、持续性或每日静脉输液治疗 留置时间长达1年 刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注 需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗 10%的葡萄糖溶液 静脉途径
10、受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺 优点 缺点 可床边插管 价格较高 插管损伤较小 外露导管体破损的可能性 延长留置时间 病人难以自己护理 可由注册护士插管 间歇性、持续性或每日静脉输液治疗 留置时间714天 刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注 需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗 10%的葡萄糖溶液 血液动力学监测（中心静脉压监测）静脉途径受限或不受限，要求选择上腔静脉、下腔静脉、心静脉系 优点 可床边插管 易护理 可用于血液动力学监测 缺点缺点 CVCCVC操作常由医师操作操作常由医师操作 易被痰液、呕吐物污染易被痰液、呕吐物污染 价格较贵价格较贵 留置时间较短留置时间较短 比较：纱布、胶带、聚
11、氨酯透明敷贴在导管相关性 感染、导管安全、敷贴材料和换药条件耐受 性上的差异 结果：表明采用上述敷贴其导管相关性感染的发生率 并无差异 用无菌纱布换药优于透明、半渗透性敷贴 敷贴可每7天更换一次 当插管位置出汗、出血或有渗出时 敷贴出现潮湿、卷曲、滑脱、污染等指征 比较：针对不同敷贴更换时间的癌症患儿其CVC相关 性感染的差异 结果：每15天更换一次导管敷贴与每4天更换一次相 比，CVC相关性感染发生率并无差异，15天更 换组并不会因CVC相关性感染而过早拔管 纱布、胶带或聚氨酯透明敷贴均可用于CVC固定和保护。但当插管位置出汗、出血或有渗出时，用无菌纱布优于透明、半渗透性敷贴。（Grade
12、B）敷贴部位应每日评估，检查置管部位的情况。（Grade B）透明敷贴可每7天更换，但当敷贴出现潮湿、卷曲、滑脱、污染或敷贴下有液体积聚时应立即更换。（Grade B）PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低(26%)短期留置 急重症、大手术 1.Maki DG,Kluger DM,Crnich CJ.The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices:a systematic review of 200 published prospective studie
13、s.Mayo Clin Proc.2006;81(9):1159-71.(Level I)2.Webster J,Gillies D,ORiordan E,Sherriff KL,Rickard CM.Gauze and tape and transparent polyurethane dressings for central venous catheters.Cochrane Database Syst Rev.2011;11.(Level I)3.Gillies D,Carr D,Frost J,ORiordan E,Gunning R,OBrien I.Gauze and tape
14、and transparent polyurethane dressings for central venous catheters.Cochrane Database Syst Rev.2003,3.(Level I)4.Pratt RJ,Pellowe CM,Wilson JA,Loveday HP,Harper PJ,Jones SRLJ,et al.epic2:National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England.J
15、Hosp Infect.2007;3;65s,S1S64.5.Arora RS,Roberts R,Eden TOB,Pizer B.Interventions other than anticoagulants and systemic antibiotics for prevention of central venous catheter-related infections in children with cancer.Cochrane Database Syst Rev.2010;12.(Level I)间歇性、持续性或每日IV治疗 留置时间不定 起泡性和刺激性药物/溶液-连续或间
16、歇滴注 需用极限的渗透性和酸碱度 10%葡萄糖溶液 优点 缺点 感染率低 价格较高 保留时间长 需手术置管 病人易于自理 有胸部插管危险 不易滑脱 外露导管体破损的可能性 间歇性、持续性或每日IV治疗 留置时间不定 发泡性和刺激性药物/溶液-间歇或连续滴注 需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗 10%葡萄糖糖溶液 优点 缺点 感染率低 最昂贵的途径 保留时间长 需手术置管，需缝针 无外露部分破裂 有胸部插管危险 身体外表完整 有可能脱出缝针口 不限制活动 药物类型-pH和渗透压 病人既往史 病人血管情况 病人偏好 选择选择“正确的”正确的”器材器材 除疗程的长短，还应考虑：除疗程的长短，还应考虑：药物pH值和渗透压对静脉的影响：渗透压渗透压:文献表明：文献表明：450450mOSMmOSM/L/L 会引起中度静脉炎会引起中度静脉炎 600600mOSMmOSM/L/L 则必定引起静脉炎则必定引起静脉炎 pHpH值值:低于低于4.54.5或高于或高于9.09.0引起静脉内膜损伤需要血液稀释引起静脉内膜损伤需要血液稀释 满足输液治疗需要 穿刺次数最少 留置时间最长 对病人损伤最小 风险最小
