1、食管癌查房食管癌查房 2014.4 基本资料基本资料 Company Logo 主要内容 病病 情情 简简 介介 1 治治 疗疗 方方 案案 2 护护 理理 诊断诊断 4 护护 理理 措措 施施 5 阳阳 性性 指指 征征 3 Company Logo 张怀举，男，74岁，因“进食梗阻感三月余”入住胸外科。4月17日行左侧剖胸探查术，术中突发室颤，复苏后转入我科。基本资料基本资料 Company Logo 基本资料基本资料 转入诊断转入诊断：食管中段癌 剖胸探查术后 恶性心律失常：室颤 心肺复苏术后 既往史既往史：高血压病史数年 Company Logo 入科查体入科查体 患者入科时麻醉未醒，
2、双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光感敏。气管插管(23cm)接呼吸机辅助通气,模式为SIMV+PSV，VT480ml，FiO260,f12次/分，PS12mmHg,PEEP4mmHg。T：36.5，P：95次/分，R：20次/分，Bp：94/49mmHg，spo2:98%。Company Logo 入科查体入科查体 左胸后外侧切口长约25cm辅料外用 左腋中线第七肋间留置胸管根，引血性液体 右颈内留置深静脉一根，刻度12cm Company Logo 病情简介病情简介 4月17日：Bp:94/49mmHg，于去甲0.2ug/kg.min,Bp:维持在110/60mmHg左右 患者神志转清，烦躁，
3、于力月西镇静 左侧胸腔引流畅，引流血性液体约160mL Company Logo 病情简介病情简介 4月18日：血压平稳，100/60mmHg左右，于停去甲肾上腺素 停镇静，拔除气管插管，于面罩吸氧 16号导尿管严重漏尿，于更换18号导尿管 左侧胸腔引流畅，引流血性液体约350mL 以上几日出入量基本平衡，尿量无异常 4月21日：患者转入胸外科继续治疗 Company Logo 常规检查常规检查 4月9日：上消化道钡餐剂造影示：食管中断占位 4月11日：胃镜病理示：食管鳞状细胞癌 Company Logo 常规检查常规检查 血气血气 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 PH 7.
4、34 7.44 7.44 7.44 7.42 Lac(mmol/L)1.8 1.3 0.9 1.1 0.8 Na(mmol/L)137 135 134 143 137 K(mmol/L)3.9 3.9 3.9 3.2 3.6 Company Logo 常规检查常规检查 项目项目 时间时间 白细胞白细胞 （109/L）红细胞红细胞 （109/L)Hb （g/L）4月10日 9.06 3.93 125 4月17日 14.53 3.35 104 4月18日 13.71 3.63 113 4月18日 12.64 3.33 104 4月19日 12.84 3.13 99 Company Logo 常规检
5、查常规检查 4.17 4.18 4.19 4.20 胸腔引流量(mL)160 350 200 400 性状、颜色 血性 淡血性 淡血性 淡血性 Company Logo 护理问题护理问题 1.组织灌注不足与心跳骤停引起休克有关 2.清理呼吸道无效与气管插管有关 3.并发症的观察：胸腔闭式引流管堵塞、滑脱，出血 4.疼痛与手术有关 5.有受伤的危险与病人烦躁有关 6.有感染的危险与手术伤口、cvc、胸腔闭式引流有关 7焦虑、恐惧与疾病、陌生环境有关 8.营养失调低于机体需要量 9.知识缺乏 Company Logo 目标、措施、评价目标、措施、评价 4月月17日日 组织灌注不足与心跳骤停引起休克
6、有关 目标：维持有效血容量，保证重要脏器灌注 措施：1.密切监测神志、生命体征，尤其是BP、HR的变化 2.动态监测CVP 3.根据BP、HR的改变汇报医生，调节血管活性药的用量 4.监测出入量、尿量、皮肤黏膜灌注情况等 5.根据病情，遵医嘱予以不也扩容等治疗，观察效果 评价：4月18日生命体征平稳，停血管活性药 Company Logo 目标、措施、评价目标、措施、评价 4月月17日日 清理呼吸道无效与气管插管有关 目标：保持气道通畅，尽早脱机拔管 措施：1.妥善固定导管，松紧以固定带能放1指为宜，检查深度。2.保持气道通畅，遵医嘱雾化吸入，加强湿化，按需吸痰。3.吸痰时注意痰的颜色、量、性
7、质及气味。4.吸痰时严格执行无菌操作，每次吸痰时间不能超过15秒。5.监测气囊压，口腔护理每日4次，做好预防VAP的护理。6.监测血气分析，每日唤醒，每日评估插管留置的必要性，尽早脱机拔管。评价：4月18日拔除气管插管 Company Logo 4月17日并发症的观察：胸腔闭式引流管堵塞、滑脱，出血 目标：患者无并发症发生 措施：1.胸腔闭式引流管护理 1).保持引流装置密闭性和无菌，妥善固定于床旁 2).病人取半卧位，有利于呼吸、排痰、引流 3).水封瓶液面应低于胸腔出口平面60cm，一面引流液逆流造成感染 4).鼓励病人咳嗽、深呼吸，有利于积液排出。恢复胸膜腔负压，使肺充分膨胀 5).定时
8、挤压管路，防止管道堵塞 Company Logo 目标、措施、评价目标、措施、评价 6).观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动，准确记录 7).引流管拔管指征：术后4872h，引流液颜色明显减少且颜色变淡，24h引流量小于50mL，X线胸片示肺膨胀良好、不漏气，病人无呼吸困难即可拔管 2.出血的护理 1).胸腔引流液大于100ml/h,持续34h无减少，病人出现神志淡漠、脉速细弱、血压下降等休克表现时，说明有活动性出血，及时汇报医生 2).每日观察切口情况，切口处有无渗液渗血，切口张力是否增加，指导患者咳嗽咳痰等避免张力增加 3).保持敷料清洁干燥，若有渗血渗液，及时换药 4).遵医嘱予以止血
9、药物应用，观察疗效 评价：4.21 患者未发生并发症 Company Logo 目标、措施、评价目标、措施、评价 4月17日疼痛与手术有关 目标：患者疼痛较前缓解 措施：1.对患者行疼痛评分 2.安慰病人，可用音乐疗法 3.遵医嘱予以镇痛药物应用，观察镇痛效果，根据镇痛评分，遵医嘱调节药物剂量 4.抬高床头，降低胸壁张力，减少切口牵拉，缓解疼痛 评价：4.21 患者疼痛较前缓解 Company Logo 目标、措施、评价目标、措施、评价 4月17日有受伤的危险与病人烦躁有关 目标：患者未继发受伤 措施：1.加强沟通交流，取得病人的理解 2.加强约束，关注约束部位血运情况 3.妥善固定各管路，床
10、栏应用 4.遵医嘱镇静药物应用，并进行镇静评分，根据评分调节药物用量 评价：4.21患者无继发受伤 Company Logo 目标、措施、评价目标、措施、评价 4.17有感染的危险与手术伤口、cvc、胸腔闭式引流有关 目标：患者无继发感染 措施：1.无菌操作，辅料污染、潮湿及时更换 2.每日评估伤口情况、及导管留置的必要性，发现红肿热等现象及时汇报医生 3.加强营养，促进伤口愈合 4.监测体温、血象，遵医嘱予以合理使用抗生素及对症处理 评价：4.21 患者未发生继发感染 Company Logo 目标、措施、评价目标、措施、评价 4月月18日日焦虑、恐惧与疾病、陌生环境有关 目标：患者能说出引
11、起焦虑的原因及感受，患者情绪稳定，积极配合治疗 措施：1.主动与患者沟通，让患者知道负面情绪会降低机体免疫力，消除患者的怀疑、恐慌和焦虑，保持乐观的情绪，有利于身体的更好的恢复 2.向患者介绍ICU特殊环境及探视制度，取得病人理解 3.做任何操作前，向病人详细讲解目的、注意事项，让病人共同参与治疗 评价：4月18日患者焦虑减轻，积极配合治疗。Company Logo 目标、措施、评价目标、措施、评价 4月月17日日 营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量 目标：满足患者机体需要，促进康复 1.禁食期间予以肠外营养，并监测病人肠道功能，尽早肠内营养 2.饮食护理：术后56日可少量饮水无异常
12、进食少量清单流质，67日流质，89日半流质，进食时宜采取半卧位 3.遵医嘱给予适当的氨基酸、维生素等治疗 2.遵医嘱给予输注白蛋白、血浆、输血治疗 5.密切监测白蛋白、血红蛋白等营养指标 评价：4.20 患者Hb99g/l，需继续加强营养 Company Logo 4.17 知识缺乏知识缺乏疾病相关知识疾病相关知识 目的：患者了解疾病相关知识 措施：1.尊重患者知情权，向患者及家属详细讲解疾病相关知识 2.讲述住院过程的各种治疗作用及患者该如何配合以达到做好疗效 3.特殊情况(病人不知病情)，注意言语恰当 评价：4.21患者家属了解疾病相关知识 I WISH YOU HEALTH!I WISH YOU HEALTH!
