1、腰椎间盘突出症的针刀精准诊治 王培辉 腰椎间盘突出症概念 腰椎间盘突出症是指始发于椎间盘的损伤、破裂、突出或退行性病变的基础上，产生椎间盘和相应椎间关节及其附属组织一系列的病理变化，因而引起腰伴下肢放射性疼痛的临床症候群 椎间盘的解剖和生理 椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成，髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分，10岁以前含水量分别达到85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一步下降。解剖图示 椎间盘的功能(1)保持脊柱的高度，维持身高，(2)联结联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。(3)使椎体表面承受相同的力
2、，即使椎体间仍然有一定的倾斜度，但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。(4)缓冲作用。髓核具有可塑性，可以平均向各方向传递；是脊柱吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用，使由高处坠落或肩、背、腰部突然负荷时，起着力传导的缓冲作用，起到保护脊髓及脑部重要神经作用。(5)维持侧方关节突一定的距离和高度。(6)保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神经根直径的310倍。(7)维持脊柱的曲度维持脊柱的曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，在同一腰椎间盘其前方厚，后方薄，使腰椎出现生理性前凸曲线。病因 椎间盘退行性改变椎间盘退行性改变 外伤、过度负重 长期震动 不良体位的影响 脊柱的畸形 遗传因
3、素遗传因素 妊娠妊娠 病机 腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于20岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱
4、处，最终髓核从薄弱处突出。男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关;好发于L 4/5 和L 5/S 1 椎间盘，这可能与L 4/5 和L 5/S 1 负重有关 不良体位的影响 人在完成各种工作时，需要不断更换各种体位，包括坐、站、卧及难以避免的各种非生理性姿势，这就要求脊椎及椎间盘应随时承受各种不同的外来压力。如超出其承受能力或一时未能适应外力的传导，则可遭受外伤或累积性损伤。例如抬举重物时的姿势十分重要，不良姿势常诱发本病的发生。腰椎间盘突出症的病理类型 LDH分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离
5、型。退变型(degeneration):多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含水量减少，CT可见变形或钙化。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混。膨出型(bulging):膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。腰椎间盘突出症的病理类型 椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1.62.3
6、mm。理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症状的大约有2%，需要手术者大约占有症状者中的10%20%。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。腰椎间盘突出症的病理类型 突出型(protrusion):髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。必要时需微创介入治疗。脱出型(extrusion):纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明
7、显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。游离型(seqestration):脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。椎间盘突出的类型 椎间盘突出的类型 椎间盘突出的类型 椎间盘突出示意图（位置分型）临床表现 症状：症状：疼痛：早期或较轻时为剧烈疼痛，或痛觉疼痛：早期或较轻时为剧烈疼痛，或痛觉过敏；较重时为麻木。过敏；较重时为麻木。疼痛原因：疼痛原因：椎间盘突出的局部发生炎症反应。椎间盘突出的局部发生炎症反应。突出的椎间盘组织直接对神经根的压迫
8、。突出的椎间盘组织直接对神经根的压迫。受压神经根的缺血。受压神经根的缺血。体 征（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧 右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧 体 征 腰部活动受限：主要表现为前屈受限。腰部活动受限：主要表现为前屈受限。压痛及骶脊肌痉挛。压痛及骶脊肌痉挛。直腿抬高试验及加强试验：正常神经根有直腿抬高试验及加强试验：正常神经根有约约4MM的滑动。的滑动。患者直腿抬高患者直腿抬高60以内，以内，如
9、果出现坐骨神经痛或放射痛即为阳性。如果出现坐骨神经痛或放射痛即为阳性。再降低高度放射痛消失，背伸踝关节出现再降低高度放射痛消失，背伸踝关节出现坐骨神经痛，即加强试验阳性。坐骨神经痛，即加强试验阳性。神经系统体征 神经系统表现神经系统表现：L4 L5 S1 感觉感觉 股前区及股前区及 小腿外侧小腿外侧 小腿后侧足背小腿后侧足背 小腿内侧小腿内侧 足背内侧足背内侧 外侧外侧 足底足底 肌力肌力 股四头肌股四头肌 拇趾背伸拇趾背伸 趾及踝跖屈趾及踝跖屈 反射反射 膝腱膝腱 跟腱跟腱 影像检查 X线平片线平片 它不能直接反应是否有椎间盘突它不能直接反应是否有椎间盘突出，但是能够排除其他一些骨骼疾病。出
10、，但是能够排除其他一些骨骼疾病。CT和和MRI 能够直接反应椎间盘突出。能够直接反应椎间盘突出。电生理检查电生理检查 能够协助确定神经根损伤的能够协助确定神经根损伤的范围及程度范围及程度 脊髓造影脊髓造影 目前较少应用目前较少应用 鉴别诊断（一）腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体
11、征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。（二）腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。鉴别诊断 三）腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
12、（四）椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。（五）脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。针刀的精准诊治 目的：通过对责任间盘椎间孔内外口的疏通，解除相应神经的卡压，使腰椎间盘突出病灶和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解其对神经根的刺激和压迫 责任间盘及责任神经 椎间外孔松解的治疗方法 患者取俯卧位，腹部垫20厘米左右的高枕，使椎间孔处于扩大状态。定点：患椎棘突间隙中点旁开后正中线三横指（约4.5厘米），（上腰椎为2.53厘米，下腰椎为
13、34.5厘米），常规皮肤消毒，用龙胆紫作标记。用3号针刀与人体矢状面呈45度角刺入，刀口线与脊椎纵横平行。直达腰椎横突根部上缘，即小关节外侧缘。刀刃稍向前下方深入，在椎间孔外口6点至9点钟位置沿骨缘轻轻切割2刀。如果椎间盘突出较大时，针刀可继续深入切割椎间盘突出组织3-4刀，以起到分离减压的目的。椎间内孔松解的治疗方法 解剖及操作熟练者使用，以免刺伤神经根及硬膜囊，引起解剖及操作熟练者使用，以免刺伤神经根及硬膜囊，引起脑膜刺激症脑膜刺激症。内口松解方法仅适用内口松解方法仅适用L4-5、L5-S1椎间盘突出、小关节增生椎间盘突出、小关节增生及中央型椎间盘突出症的治疗，因为在此段椎管中，硬膜及中央型椎间盘突出症的治疗，因为在此段椎管中，硬膜囊向下逐渐变细，椎管反而增大，经小关节内侧缘间隙，囊向下逐渐变细，椎管反而增大，经小关节内侧缘间隙，正好可以避开硬膜囊；正好可以避开硬膜囊；用内口松解方法松解后，为安全起见，让患者绝对卧床用内口松解方法松解后，为安全起见，让患者绝对卧床24h，并给予抗炎治疗；，并给予抗炎治疗；内口松解方法在内口松解方法在1周内不可重复治疗，以免引起椎管内感周内不可重复治疗，以免引起椎管内感染、出血过多。染、出血过多。
