1、锁骨下静脉穿刺 常见问题 曙光医院 麻醉科 王永强 2014.7.1 内容概要 五个常见问题，原因分析+处理方法 穿刺误伤动脉的后果及处理 经验总结 常见问题1：导丝置入困难 常见原因和处理（1）.穿刺针斜面未全部进入血管：此时可顺利回抽得到静脉血，但导丝置入时受阻于穿刺针斜面与血管壁交界处。应继续进针0.3cm，使穿刺针斜面完全进入血管内，则可顺利置入导丝。常见原因和处理（2）穿刺针的斜面及导丝方向错误，穿刺针过于贴近血管内壁：锁骨下静脉穿刺时，穿刺针斜面和导丝方向往往被忽略，不但造成导丝置入困难，同时使导管进入锁骨上静脉的机会增加。正确的穿刺针斜面方向应为内下方，而非外上方（图2），同时应
2、尽量减少旋前、旋后所造成的角度差异。导丝置入时，应使J头方向和穿刺针斜面方向一致。穿刺过程中如已发生角度错误而置管困难时，不需重新穿刺，可旋转穿刺针调整角度后顺利完成操作。总之，在锁骨下静脉穿刺过程中，如发现导丝不易置入，应首先分析判断原因，切不可强行置入导丝，致使导丝折叠、打弯，给后续操作带来困难，并造成不必要的损伤。切不可盲目行事,更不可动作粗暴、违规操作。我科1例并发气胸的病例就是一初学者,因反复放置导丝不成功,使J形头变形就改用对侧直头放置,结果捅破胸膜所致。（临床医学 2009 29卷6期）常见问题2：导管不能顺利置入 常见原因和处理（1）.未扩皮或扩皮过浅：部分年轻患者胸壁皮肤组织
3、过于紧密，或部分老年患者胸壁皮肤过于松弛、皱褶过多。未扩皮或扩皮过浅均不利于导管置入，而扩皮过深则使损伤、出血等几率加大，适宜深度约为1cm。个人经验：所有患者的扩皮针进针深度不应超过穿刺针的进针深度。老年患者、凝血功能欠佳患者扩皮应谨慎。常见原因和处理（2）导丝折叠、打弯：暴力操作是造成导丝损害的主要原因。常见原因和处理（3）导管头未越过锁骨下缘：部分患者因体型等原因在置导管过程中，导管头部受阻于锁骨处，而无法顺利通过锁骨下缘。可选择在穿刺点处，以左手拇指向下、向锁骨方向按压皮肤，使之下陷，协助导管通过。常见问题3：导丝不易撤出 常见原因和处理:主要原因是导丝形态发生改变，其折叠或打弯处，不
4、易脱离导管内口。此时应首先适度加力牵拉导丝，使导丝撤出。如失败，切不可暴力拔取导丝，以免导丝断裂。经数次牵拉后，导丝仍不能撤出者，可连同导丝一并拔除导管，并准备再次穿刺。常见问题4:液路不畅 常见原因和处理（1）:导管内血栓形成 当患者存在高凝因素、穿刺过程中未使用肝素或肝素使用不当时，容易形成导管内血栓并导致管腔封堵。此时切不可使用注射器持续负压吸引或加以正压疏通管路，以免造成人造栓子（腔内血栓）脱落进入循环，产生肺栓塞等危及生命的情况。应拔出导管，压迫数分钟后重新置管，常见原因和处理（2）导管头紧贴血管壁或发生折叠：导丝的J头退出导管过程中，可影响导管头部向后弯曲，发生头部紧贴血管壁，甚至
5、弯曲并折叠而影响液体输注速度。此时，向后撤出导管0.5-1cm，可恢复导管头部自然形态。常见问题5：穿刺误伤动脉 常见原因和处理（1）:穿刺进针点太靠外或太贴近锁骨 进针点宜选在锁骨中点下1-1.5cm（内侧或外侧1cm处）常见原因和处理（2）:穿刺进针太深 进针深度宜控制在5cm以内。一般针体长7cm左右。常见原因和处理（3）:少数患者动静脉位置有变异 正常患者，锁骨下动脉位于静脉后上方。穿刺误伤动脉后果及预防处理措施 1、锁骨下血肿 穿刺针误伤动脉后，即刻退针后立即从锁骨上下两方向进行压迫5-10分钟。并放弃进一步试穿。2、纵膈旁血肿、纵膈血肿（误穿锁骨下动脉致纵膈血肿二例）患者可有胸闷等
6、不适表现。一旦误伤动脉，应立即退针双向压迫、使用止血药、密切观察60min，必要时推迟手术、CT或造影检查。近期禁用肝素等抗凝药。经验总结 消瘦患者的锁骨下静脉穿刺误伤动脉的可能性更大 放置导管-退出导丝期间，空气容易进入血管。可通过以下措施加以避免（1）嘱患者屏住呼吸；（2）在穿刺操作前放置头低脚高位 危重老年患者、长时间进食、血容量不足患者尤其应注意上述问题。穿刺针斜面朝向内下进针（可借用针筒刻度作为参照物标记针的斜面朝向）。放置导丝有困难时，可通过以下措施解决：（1）转动穿刺针，调整斜面朝向；（2）压低或左右调整针筒；（3）谨慎继续进针。导丝放置时，也应注意J形导丝的方向。部分患者锁骨下静脉周围结缔组织较松弛，为减少穿刺术后穿刺点渗漏或出血应谨慎扩皮或放弃扩皮。如部分老年患者、肝硬化脾亢凝血功能欠佳患者。
