1、区城乡医保中心XX年工作总结暨XX年重点工作方案 2023年在区委、区政府高度重视下，在上级业务部门精心指导下，XX县区城乡居民医保中心各股室工作人员各司其职、密切协作、开拓进取，结合两学一做 以学、转、促活动为契机，以效劳于广阔的参保患者为宗旨，团结协作共同努力，使我区的医疗保险工作健康平稳的运行，现就一年来的工作及2023年重点工作方案总结如下： 一、城乡居民医保根本情况2023年6月我区实行了城镇居民医保、新农合统一管理，在区内实行了六统一的运作方式。保障水平不断提高，在缓解因病致贫、因病返贫等方面取得了显著成效。目前全区参保人口67万余人（含居民12.6万人），基金收入3.5亿元，已预
2、拨区医共体基金2.35亿元，截止到2023月底累计结余2.6亿元。2023年截止到2023月全区住院实际补偿比为59.62%，其中，乡级85.98%、区级76.89%、区外54.01%。较去年同期增长5.02个百分点。乡级、区级、区外分别增长0.12、5.38、5.47个百分点。区外住院率为49.76%，较去年同期的49.92%下降0.16 个百分点。 （一）基金收支结余情况如下2023年1-2023月份城乡居民根本医疗保险指标运行情况 序号参保类型享受待遇 时间参保人数 （万人）人均筹资（元）基金收入 （万元）基金支出 （万元）当期结余 （万元）累计结余 （万元）备注个人缴费政府补贴1城镇居
3、民2023年1-2023月1265221204204538297515634521 2新农合2023年1-5月54945112042027817.92202300017817.9228727.52基金支付给医共体3城乡合并2023年6-2023月 3126.0513500-6873.9521853.57其中居民基金拨付至医共体3500万 （二）2023年1-2023月份参保人员受益患者根本医疗费用报销情况 序号种类受益人次统筹报销费用 （万元）备注1住院6673321885.73含6-2023月份居民2普通门诊5372231504.06含6-2023月份居民3慢性病17020231273.98
4、含6-2023月份居民4生育7612484.20含6-2023月份居民 合计62857725147.97 含6-2023月份居民 （三）2023年1-2023月参保人员受益患者大病报销情况 序号分段起付线受益人次大病保险报销 费用（万元）同期比照增长（万元）2023-5万2798661.99225.8625-2023万73222.1968.753合计2871884.18294.61 二、保障基金平安方面的主要措施和主要成效。2023年XX县区继续实行医疗效劳共同体改革，切实保障城乡居民基金平安。由城乡医保管理中心将基金本着总额预算包干，分季预拨实施，超支原那么不补，结余全部留用的原那么分季度拨
5、给区医共体管理办公室。每季度按照预算的80%进行预拨（截止到2023月份已经预拨23500万元），20%作为年度考核预算保证金，待年终考核后，视考核结果拨付余款。 三、大病保险主要成效。截至目前，共补偿2871人次，884.18万元，次均补偿320230元，较之2023年度同期数据大幅度提高（2023年度截至2023月31日共补偿220235人次，589.57万元，次均补偿2814元）。在经办过程中，积极主动联系符合报补条件患者给予理赔，对于所赔付患者住院信息能做到20230%核实，大额省外住院患者定期实地核查，既保证了赔付的及时性，又保证了基金平安；岗位人员在日常工作中效劳热情，工作纪律严谨
6、，在年度经办过程中未出现一次投诉事件，群众满意度高。 四、加强定点医疗机构监管措施。 （一）控制就诊人次。以乡镇为单位，按照参合人数计算年度内总门诊就诊人次，控制年就诊人次1.5人次以内。按照床位数核定每月住院人次，超出人次从垫付款中扣除。区医共体加大监管力度，1-2023月份累计扣除定点医疗机构不合理支出1200余万元，这些费用扣除后作为结余资金医共体留用。 （二）完善日督查制度。由城乡医保中心抽调业务人员配合区卫计委医共体办公室人员成立日督查小组，每日对定点医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室和民营医院各督查一家）进行日常检查，同时做好监督记录，提出整改意见，待回访时发现原有发现问题仍未解决的对
7、医院负责人进行约谈。重点督查是否存在私自进药私下销售；分解处方套取一般诊疗费；虚增诊治费用；三素一汤使用率过高等现象；是否存在过度治疗；病人流向数据收集和整理分析。 （三）坚持多措并举，严控医疗费用不合理增长一是严格执行住院总额预算政策，总额预算、绩效考核、分期支付、年终结算，确保基金支出在可控范围内；二是根据运行情况，对全区各定点医疗机构次均费用、药占比、住院率、实际补偿比等主要运行指标进行严格控制，及时跟踪问效，按季度进行考核、通报，严控各种医疗费用；三是定期对各医疗机构抽查评审病历，严抓医疗机构病历管理工作，提高病历质量，标准医疗行为，促进医疗机构内部标准管理，提高资金使用效率；四是严肃
8、查处各种不标准、不合理行为，保证基金平安。 五、推进支付方式改革，持续推进按病种付费工作，落实同病同价报补政策颍州医保中心已经推行区级按病种付费79种，并根据XX市卫计委关于印发XX市2023年新农合局部病种实行同病同价实施意见的通知（卫农（2023）420号）文件要求，从2023年2023月1日起，阑尾炎等2023种病种作为同病同价执行病种。 六、已落实精准扶贫工作，保障建档立卡贫困户就医保障工作。中心严格按照省卫计委、扶贫办、民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、保监会六部门联合下发的关于印发XX省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案等三个健康脱贫配套文件的通知皖卫财（2023）22号文件
9、要求，主动与XX县区扶贫办做好对接，核实人员信息，落实好今年贫困户三保障一兜底政策措施，为贫困户有效解决因病致贫、因病返贫及时脱贫做好医疗保障。 七、目前存在的主要问题。（1）我区城乡居民医保并轨在五县三区中相比照拟成功，无论是从报补政策、人员配置等方面都比较统一，但目前我们机构编制、岗位设置等没有批复，对单位相关工作有一定影响。（2）定点医疗机构较多，辖区内非政府办医疗机构较多，监管难度加大。监管的重难点在村卫生室、民营医院等，主要表现在民营医院降低入院标准，小病大治，对村卫生室的监管还存在一定的薄弱环节。（3）医保基金存在浪费现象。各级医疗机构均存在不同程度的小病大治现象，降低标准入院、过
10、度检查、过度治疗现象无法得到根本遏制，一定程度上造成了医保基金不合理支出。（4）乡镇基层参保信息维护资料上传不完整，错误率较高，不及时，造成后期工作量加大，影响参保人员及时待遇享受。（5）经办工作人员少，缺乏专业技术人员。随着参保扩面工作的参保人员数量增加，原有的工作人员工作任务量也在随之加重，面临着效劳人群多，经办人员少的情况，外伤稽核工作和定点医院日常检查工作捉襟见肘。特别是系统联网运行，缺乏计算机信息技术专业人才，影响了问题及时的解决，也不利于日常系统的管理维护。 八、2023年重点工作方案。 （一）筹资工作。中心成立医保筹资工作包保乡镇工作领导小组，工作人员到一线，把筹资工作前置，为后
11、期系统参合人员信息的准确性，保障参保人员利益，奠定了坚实的根底，中心将继续保持城乡居民参合率处于高位水平，力争2023年确保参合率不低于98%；。 （二）严格按照省卫计委、扶贫办、民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、保监会六部门联合下发的关于印发XX省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案等三个健康脱贫配套文件的通知皖卫财（2023）22号文件要求，主动与XX县区扶贫办做好对接，核实人员信息，落实好今年贫困户三保障一兜底政策措施，为贫困户有效解决因病致贫、因病返贫及时脱贫做好医疗保障。 （三）继续完善支付方式改革，扩大按病种付费病种数及覆盖范围，逐步提高执行率。 （四）进一步提高大病保险保障水
12、平，积极制定更加有利于参保群众的实施方案，有效减轻个人医疗费用负担。 （五）积极主动做好党支部工作。中心将通过两学一做学习，积极学习先进单位经验，主动邀请两学一做先进个人到中心讲党课，拓宽学习渠道，接受先进理念的熏陶。通过两学一做的学习，将进一步调动大家工作的积极性和主动性，更好的为我区城乡居民医保效劳。 九、下一步打算和建议（1）继续加大宣传力度，增强城乡居民参保意识。深入基层、乡镇、学校等扩大宣传面，增加宣传频次，加大宣传力度，创新宣传方式，完善短息推送、智能语音、信息平台效劳等先进技术，同时在电视新闻、报纸及XX县区政府网、XX县区阳光村务网等新型式新闻平台上进行全方位的立体宣传，把医保
13、的惠民政策、医保动态及时传递到人民群众中去。在使群众得悉信息的同时为群众提供更好、更便捷的效劳。（2）强化医保办监管和效劳职能，医共体内医疗机构，医保办继续履行并加强相应职责，按季度考核医共体的临床路径执行率、病人实际补偿比、区外转诊率等主要指标，并与医保资金年终结算挂钩，结余的医保资金可以在医共体内部进行再分配，促进医疗机构主动节约费用、节约医保资金，实现医疗与医保利益相容。同时，帮助医共体做好体外医疗机构的监管和区外住院病例有关情况的调查核实。（3）根据运行情况，对全区各定点医疗机构次均费用、药占比、住院率、实际补偿比等主要运行指标进行严格控制，通过网上监管、数据分析、现场核查等手段，及时
14、跟踪问效，按季度进行考核、通报。形成监督管理机制，增加事前、事中监管，减少事后监管，最大限度地防范和制止各种侵害医保基金的违法、违规行为，切实保证基金合理、有效、平安使用，最大限度地维护了广阔参保居民的根本利益。（4）进一步加大监管力度，保证城乡医保基金平安运行。建立违规追责制度，对监管中发现的问题，真处理、真整改、真到位，违规处理要做到及时性、必然性、平等性，对诈骗医保基金案件加大查处力度；配合公安、财政、审计等部门加强对基金的监管，确保基金平安。（5）积极推进商业保险全面经办根本医疗保险工作根据XX省人民政府办公厅关于推进商业保险机构经办城乡居民根本医疗保险业务试点的指导意见（皖政办（2023）24号）文件精神，将学习相关单位工作经验，制定相关流程，严格按照上级文件要求，认真落实，积极推进根本医疗保险由保险公司经办城乡居民医保业务，实行管办别离，确保资金平安。 第9页 共9页
