1、食管癌诊治方案食管癌诊治方案 洛阳市第一中医院胸外科洛阳市第一中医院胸外科 20132013-4 4-6 6 食管癌流行趋势食管癌流行趋势 中国是食管癌发病大国，发病率和死亡率居中国是食管癌发病大国，发病率和死亡率居第第4 4位位 （中国占半数以上）（中国占半数以上）特殊地理分布发病模式，河南林县等地区高发特殊地理分布发病模式，河南林县等地区高发 中国食管鳞癌仍占绝大多数，近年发病有所下降中国食管鳞癌仍占绝大多数，近年发病有所下降 食管癌目前治疗状况食管癌目前治疗状况 初诊时约有初诊时约有80%80%的患者已属中、晚期，失去的患者已属中、晚期，失去 治愈机会治愈机会 目前食管癌的治疗仍是目前食
2、管癌的治疗仍是外科为主的综合治疗外科为主的综合治疗 手术切除后总手术切除后总5 5年生存约年生存约30%30%，I I期食管癌期食管癌5 5年年 生存率约生存率约7070-90%90%食管癌的预后取决于就诊时的食管癌的预后取决于就诊时的TNMTNM分期分期 食管癌外科治疗规范化模式选择食管癌外科治疗规范化模式选择 右后外侧三切口三野清扫手术创伤大，并发症多，对早期和晚期食管癌益处不大，只适合胸段中晚期食管癌怀疑有颈部淋巴结转移的病人。右后外侧二切口二野清扫适合胸中下段中晚期食管癌不伴有颈部淋巴结转移的病人 左后外侧一切口是否可以可以考虑逐渐被放弃？管状胃代食管术式的现状管状胃代食管术式的现状
3、管状胃代食管管状胃代食管应用于食管癌切除这一术式国内于应用于食管癌切除这一术式国内于上世纪八十年代开始有少量报道上世纪八十年代开始有少量报道，近近1010年来开始广年来开始广泛应用泛应用，多数研究显示其手术效果多数研究显示其手术效果优于优于传统全胃代传统全胃代食管术式食管术式，但缺乏随机对照研究及患者术后生活质但缺乏随机对照研究及患者术后生活质量状况研究量状况研究。本文对管状胃代食管与全胃代食管应本文对管状胃代食管与全胃代食管应用于食管癌切除手术效果及患者术后的生活质量状用于食管癌切除手术效果及患者术后的生活质量状况进行了前瞻性研究况进行了前瞻性研究。管状胃制作：自幽门上自幽门上2 2-3CM
4、3CM处起始（保留胃右动脉幽门管支），处起始（保留胃右动脉幽门管支），使用切割缝合器（强生公司）沿胃小弯侧与大弯平使用切割缝合器（强生公司）沿胃小弯侧与大弯平行切开直至胃底，切除贲门及小弯侧，制成顺行窄行切开直至胃底，切除贲门及小弯侧，制成顺行窄管状胃，管状胃内径管状胃，管状胃内径5cm5cm。早期食管癌外科治疗选择早期食管癌外科治疗选择 食管粘膜切除-早期粘膜上皮内癌（m1癌）、粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者 胸腔镜辅助食管癌切除手术治疗或常规开胸手术治疗-早中期食管癌（侵及粘膜下层，cT 12 N0M0）中晚期食管癌外科治疗选择中晚期食管癌外科治疗选择 分叉以下食管中
5、下段癌伴有右上纵膈淋巴结转移：A：右后外侧二切口（Ivor-Lewis）+二野LN清扫 B:右后外侧三切口三野LN清扫（颈部B超或CT显示有淋巴结肿大者）。分叉以上胸上段食管癌：右后外侧三切口+三野LN清扫 侵出肌层或有明显淋巴结转移的食管癌患者：术前放疗或放化疗+手术 分叉以下中下段食管癌（不伴有右上纵膈淋巴结转移的情况下）可以考虑左后外侧一切口手术+术后综合治疗。新版食管癌分段标准 按肿瘤上缘定位！第7版国际食管癌TNM分期(2009)T定义：定义：TX：原发肿瘤不能确定；：原发肿瘤不能确定；T0：无原发肿瘤证据；：无原发肿瘤证据；Tis：重度不典型增生（：重度不典型增生（HGD）；）；T
6、1：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层或粘膜下层；：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层或粘膜下层；T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层；T1b：肿瘤侵犯粘膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管邻近器官；：肿瘤侵犯食管邻近器官；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包、或膈肌（根治切除）；T4b：肿瘤侵犯其他器官如主动脉、椎体、气官等（姑息切除）新版食管癌N、M定义 NX：区域淋巴结转移不能确定；：区域淋巴结转移不能确定；N0：无区域淋巴结转移证据；：无区域淋巴结转移证据；N1：1-2枚淋巴结转移；枚淋巴结转移；N2：3-6枚淋巴结转移；枚淋
7、巴结转移；N3：7枚淋巴结转移；枚淋巴结转移；M0：无远处转移；：无远处转移；M1：有远处转移。：有远处转移。新版食管癌G定义 GX：分化程度不能确定，按：分化程度不能确定，按G1分组；分组；G1：高分化癌；：高分化癌；G2：中分化癌；：中分化癌；G3：低分化癌；：低分化癌；G4：未分化癌，按：未分化癌，按G3分组分组。新版食管癌TNM分期：鳞癌 分期分期 T N M G 部位部位 0 Is(HGD)0 0 1，X-IA 1 0 0 1，X-IB 1 0 0 2-3-2-3 0 0 1，X 下段，下段，X IIA 2-3 0 0 1，X 中、上段中、上段 2-3 0 0 2-3 下段，下段，X
8、 IIB 2-3 0 0 2-3 中、上段中、上段 1-2 1 0-IIIA 1-2 2 0-3 1 0-4a 0 0-IIIB 3 2 0-IIIC 4a 1-2 0-4b-0-3 0-IV-1-新版食管癌TNM分期：腺癌 分期分期 T N M G 部位部位 0 Is(HGD)0 0 1，X-IA 1 0 0 1-2，X-IB 1 0 0 3-2 0 0 1-2，X-IIA 2 0 0 3-IIB 3 0 0-1-2 1 0-IIIA 1-2 2 0-3 1 0-4a 0 0-IIIB 3 2 0-IIIC 4a 1-2 0-4b-0-3 0-IV-1-关于食管胃交界区腺癌 按食管下段腺癌按
9、食管下段腺癌TNM分期分期 按胃癌按胃癌TNM分期分期 食管癌的淋巴结转移 食管癌治疗失败的重要原因，过半数患食管癌治疗失败的重要原因，过半数患者死于局部淋巴结复发转移；者死于局部淋巴结复发转移；解剖上，食管粘膜下纵向淋巴管密度是解剖上，食管粘膜下纵向淋巴管密度是横向淋巴管的横向淋巴管的6 6倍；倍；跳跃式转移及广泛的区域淋巴结转移现跳跃式转移及广泛的区域淋巴结转移现象在食管癌十分常见；象在食管癌十分常见；食管癌非是癌肿本身的局灶性病变食管癌非是癌肿本身的局灶性病变，而而应被视作包括颈部应被视作包括颈部、纵隔及上腹部在纵隔及上腹部在内 的 区 域 性 疾 病内 的 区 域 性 疾 病(Loca
10、l(Local-regionalregional Disease)Disease)。8 13 13 17 16 14 11 15 12%27 20 29 食管癌的系统淋巴结清扫：必要性 手术病理分期准确性提高：如淋巴结转移阳性率：手术病理分期准确性提高：如淋巴结转移阳性率：58.7%58.7%（2F2F）vs.vs.72.9%(3F)72.9%(3F)；对淋巴结转移规律认识增加：转移高发组群：喉返神经链，食对淋巴结转移规律认识增加：转移高发组群：喉返神经链，食管旁，贲门管旁，贲门胃左胃左A A腹腔腹腔A A；手术根治性加强，局部控制改善：局部复发率手术根治性加强，局部控制改善：局部复发率38%
11、38%（2F2F）vs 17%vs 17%（3F3F）；）；术后生存率提高：术后生存率提高：38.3%38.3%（2F2F）vs 55.0%vs 55.0%（3F3F）（）（AkiyamaAkiyama）；）；手术并发症增加，尤其是：喉返神经损伤、吻合口瘘、心肺并手术并发症增加，尤其是：喉返神经损伤、吻合口瘘、心肺并发症，是阻碍这一术式广泛应用的主要障碍发症，是阻碍这一术式广泛应用的主要障碍 1 颈根部及锁骨上淋巴结颈根部及锁骨上淋巴结 2 上气管旁淋巴结上气管旁淋巴结 3 后纵隔淋巴结后纵隔淋巴结 4 下气管旁淋巴结下气管旁淋巴结 5 主肺动脉淋巴结主肺动脉淋巴结 6 前纵隔淋巴结前纵隔淋巴
12、结 7 隆突下淋巴结隆突下淋巴结 8M 中段食管旁淋巴结中段食管旁淋巴结 8L 下段食管旁淋巴结下段食管旁淋巴结 9 下肺韧带淋巴结下肺韧带淋巴结 10 气管支气管淋巴结气管支气管淋巴结 11-14 肺内淋巴结肺内淋巴结 15 横膈淋巴结横膈淋巴结 16 贲门旁淋巴结贲门旁淋巴结 17 胃左淋巴结胃左淋巴结 18 肝总淋巴结肝总淋巴结 19 脾淋巴结脾淋巴结 20 腹腔淋巴结腹腔淋巴结 食管癌的系统淋巴结清扫：3，计数 融合的转移淋巴结如无法分辨融合的转移淋巴结如无法分辨则取下限；则取下限；尽量完整摘除淋巴结，如遇碎尽量完整摘除淋巴结，如遇碎裂时应拼接完整，单独送检。裂时应拼接完整，单独送检。
13、鼓励外科医生自己解剖手术标鼓励外科医生自己解剖手术标本，力争不遗漏淋巴结。本，力争不遗漏淋巴结。肿大融合的隆突下淋巴结 N=？手术方式的选择 经颈、右胸、上腹经颈、右胸、上腹3 3野清扫：适于上段食管癌及术前检查野清扫：适于上段食管癌及术前检查发现颈部淋巴结肿大的患者；发现颈部淋巴结肿大的患者；经上腹、右胸完全二野清扫（经上腹、右胸完全二野清扫（IvorIvor-LewisLewis）：适于中、下）：适于中、下食管癌颈部未发现淋巴结肿大患者；食管癌颈部未发现淋巴结肿大患者；经左胸不完全二野清扫：中、下段食管癌与胸主动脉关系经左胸不完全二野清扫：中、下段食管癌与胸主动脉关系密切需要直视下分离者。
14、密切需要直视下分离者。食管癌的术后综合治疗 有局部外侵和淋巴结转移者给予预防性放疗 分化程度差和脉管瘤栓者加放疗/化疗 右上纵膈淋巴结转移者可以做后期颈清扫+术后放疗 补充：新版国际食管癌新版国际食管癌TNMTNM分期已于分期已于20092009年年1111月出版，月出版，20102010年年1 1月月1 1日起实施，并提供统一记录格式；日起实施，并提供统一记录格式；新的食管癌新的食管癌TNMTNM分期包括了胃食管交界癌，增加组织类型、分期包括了胃食管交界癌，增加组织类型、分化程度；分化程度；N N分级改按转移淋巴结数目分级；分级改按转移淋巴结数目分级；淋巴结清扫范围与数目要求：至少清扫淋巴结清扫范围与数目要求：至少清扫1212枚淋巴结，力争将枚淋巴结，力争将食管引流区域（颈部食管引流区域（颈部1 1组，上纵隔组，上纵隔5 5组、下纵隔组、下纵隔5 5组，腹部组，腹部5 5组）淋巴结完整摘除、控制并发症及死亡率。组）淋巴结完整摘除、控制并发症及死亡率。谢 谢！
