1、厦门大学附属福州第二医院 方国玲方国玲 血液透析血液透析（hemodialysis，简称血透）作为常规治疗急，简称血透）作为常规治疗急性和慢性肾功能衰竭，仅有半个世纪的历史。这种临床技术的性和慢性肾功能衰竭，仅有半个世纪的历史。这种临床技术的出现，在医疗卫生事业上可以说具有划时代的的意义，它拯救出现，在医疗卫生事业上可以说具有划时代的的意义，它拯救了千百万人的生命。血透是各种肾脏替代性治疗中发展最早、了千百万人的生命。血透是各种肾脏替代性治疗中发展最早、应用最普遍的方法。其相关领域的发展也极其迅速，从新型血应用最普遍的方法。其相关领域的发展也极其迅速，从新型血液透析机、新材料透析器、水处理设备
2、的问世和完善，到各类液透析机、新材料透析器、水处理设备的问世和完善，到各类型血管通路的创建、透析液的改进以及由血透技术衍生出来的型血管通路的创建、透析液的改进以及由血透技术衍生出来的各种血液净化技术，如血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫各种血液净化技术，如血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、连续性动静脉血液滤过等，均在这短短的近吸附、连续性动静脉血液滤过等，均在这短短的近30年内发展年内发展起来。血透是目前治疗急、慢性肾功能衰竭可靠的方法之一，起来。血透是目前治疗急、慢性肾功能衰竭可靠的方法之一，使成千上万的病人得以存活或延长生命。使成千上万的病人得以存活或延长生命。透析透析（dialys
3、is）是一种溶液通过半透膜与另一种溶液）是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程。进行溶质交换的过程。半透膜半透膜是指一张布满许多小孔的薄膜，因膜的孔隙直是指一张布满许多小孔的薄膜，因膜的孔隙直径大小在一定范围内，使得膜两侧溶液中的水分子和径大小在一定范围内，使得膜两侧溶液中的水分子和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质（如蛋白质分子）则不能通过。（如蛋白质分子）则不能通过。透析原理 血液透析血液透析就是根据此原理，将病人血液和就是根据此原理，将病人血液和透析液同时以相反方向引入透析器内，分别透析液同时以相反方向引入透析器内，分别流
4、经透析膜两侧，两侧的溶质和水在浓度和流经透析膜两侧，两侧的溶质和水在浓度和压力梯度的作用下做跨膜运动，进行物质交压力梯度的作用下做跨膜运动，进行物质交换，使血液中代谢积累的尿素、肌酐、胍类、换，使血液中代谢积累的尿素、肌酐、胍类、酸根和过多的电解质被交换至透析液当中，酸根和过多的电解质被交换至透析液当中，而透析液中的碳酸氢根、葡萄糖、电解质等而透析液中的碳酸氢根、葡萄糖、电解质等机体所需物质被补充到血液中，从而达到清机体所需物质被补充到血液中，从而达到清除体内代谢废物、纠正水、电解质和酸碱平除体内代谢废物、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的目的。衡紊乱的目的。血液透析的基本原理是弥散和对流。血液透
5、析的基本原理是弥散和对流。血血液液侧侧 透透析析液液侧侧 透透析析膜膜 溶质运动方向溶质运动方向 透析原理 常见血液透析急性并发症常见血液透析急性并发症 低血压低血压 高血压高血压 肌肉痛性痉挛肌肉痛性痉挛 心律失常心律失常 失衡综合征失衡综合征 透析器反应透析器反应 发热发热 出血出血 溶血溶血 头痛头痛 空气栓塞空气栓塞 恶心、呕吐恶心、呕吐 1.透析低血压及其处理透析低血压及其处理 透析中低血压（透析中低血压（intradialysis hypertension）是指患者在血液）是指患者在血液透析过程中透析过程中SBP下降下降20mmHg，或，或MAP下降下降10mmHg，且伴有临，且伴
6、有临床症状。是透析过程中常见急性并发症之一，发生率床症状。是透析过程中常见急性并发症之一，发生率25-50%。临床表现：临床表现：轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意。意。重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。反应迟钝、意识模糊甚至丧失。1.透析低血压及其处理透析低血压及其处理 常见原因常见原因 不常见原因不常见原因 1.血容量不足：血容量不足：超滤负压过大，超滤速超滤负压过大，超滤速度过快，超滤量过多，目标干体重设度过快，超滤量过多，目标干体重设
7、置过低，透析液钠离子过低，失血等。置过低，透析液钠离子过低，失血等。2.血管收缩功能障碍：血管收缩功能障碍：醋酸盐透析液，醋酸盐透析液，透析液温度过高，透析膜生物相容性、透析液温度过高，透析膜生物相容性、自主神经病变，降压药物的使用，组自主神经病变，降压药物的使用，组织缺血，血流重新分布（透析中进餐）织缺血，血流重新分布（透析中进餐）等。等。3.心脏因素：心脏因素：心功能不全，心包炎，其心功能不全，心包炎，其他引起心排出量功能障碍的因素（动他引起心排出量功能障碍的因素（动脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变）。脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变）。1.心包填塞心包填塞 2.心肌梗死心肌梗死 3.心律失常
8、心律失常 4.败血症败血症 5.透析器反应透析器反应 6.空气栓塞空气栓塞 7.溶血溶血 1.透析低血压及其处理透析低血压及其处理 如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位；如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位；快速静脉注入生理盐水快速静脉注入生理盐水100ml，并且暂停超滤；，并且暂停超滤；吸氧，改善心肌功能；吸氧，改善心肌功能；降低透析机温度，提高透析钠浓度；降低透析机温度，提高透析钠浓度；如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量；如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量；高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品，但是高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品，但是并不比生理盐水更加
9、有益；并不比生理盐水更加有益；若输液若输液500ml以上血压仍不回升，可给予升压药；以上血压仍不回升，可给予升压药；严密观察病情变化，必要时终止透析治疗。严密观察病情变化，必要时终止透析治疗。应急处理应急处理 1.透析低血压及其处理透析低血压及其处理 防止低血容量：防止低血容量：缓慢上调血泵转速；选择预冲量小的透析器和动缓慢上调血泵转速；选择预冲量小的透析器和动静脉血路；预冲液输回体内；应用白蛋白生理盐水预冲液。静脉血路；预冲液输回体内；应用白蛋白生理盐水预冲液。防止超滤过多、过快：防止超滤过多、过快：避免短时透析（每周避免短时透析（每周3次，每次不少于次，每次不少于3小小时）；严格控制透析间
10、期体重增长，不能超过体重的时）；严格控制透析间期体重增长，不能超过体重的4-5%；准；准确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数及时间确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数及时间 促进血浆再充盈：促进血浆再充盈：采用序贯透析（先高钠后低钠）、采用序贯透析（先高钠后低钠）、HF、HDF、CAVHF；提高透析液钠浓度配合超滤曲线。；提高透析液钠浓度配合超滤曲线。维持或增加周围血管阻力：维持或增加周围血管阻力：低温透析（低温透析（35C）；调整降压药物）；调整降压药物的应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君的应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君5mg，透析前，透析前30min口服。口服。
11、预防预防 血液透析过程中发生的高血压血液透析过程中发生的高血压(intradialytic hypertension)是是指一部分血液透析患者在透析过程中指一部分血液透析患者在透析过程中MAP较透析前不但没有下较透析前不但没有下降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善。到有效改善。目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义，目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义，最广泛接受的就是最广泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析开始或进程等提出的概念，即透析开始或进程中中MAP较透析前升高超过较
12、透析前升高超过15mmHg。2.透析高血压及其处理透析高血压及其处理 2.透析高血压及其处理透析高血压及其处理 透析液透析液Na浓度过高浓度过高 失衡综合征脑水肿发生失衡综合征脑水肿发生 超滤过度引起肾素分泌过高超滤过度引起肾素分泌过高 患者精神紧张、焦虑患者精神紧张、焦虑 透析水处理故障造成硬水综合征透析水处理故障造成硬水综合征 红细胞生成素（红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后）应用贫血纠正后 透析对降压药物的清除透析对降压药物的清除 发生原因发生原因 2.透析高血压及其处理透析高血压及其处理 超滤过度超滤过度 有效血容有效血容量下降量下降 肾脏灌注肾脏灌注减少减少 肾素分泌肾素分泌增加增
13、加 血管紧血管紧张素原张素原 AngI 强收缩血管强收缩血管物质物质 收缩收缩 血压升高血压升高 AngII ACE 2.透析高血压及其处理透析高血压及其处理 含服硝苯地平、卡托普利等。含服硝苯地平、卡托普利等。对严重高血压者可用硝酸甘油对严重高血压者可用硝酸甘油5100ug/min静脉点滴，如血压静脉点滴，如血压仍不下降可用硝普纳仍不下降可用硝普纳50mg加入加入5%葡萄糖葡萄糖500ml静脉点滴，滴静脉点滴，滴速（速（0.51ug/kg.min）根据血压调整。）根据血压调整。避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析。避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析。调整透析液钠浓度，采用低
14、钠透析液。调整透析液钠浓度，采用低钠透析液。应用地西泮。应用地西泮。调整调整EPO的用量的用量 应急处理应急处理 2.透析高血压及其处理透析高血压及其处理 控制基础血压，联合应用多种降压药物控制基础血压，联合应用多种降压药物 提高患者依从性，加强患者自我监护。提高患者依从性，加强患者自我监护。避免体重过快增长，保持合适的干体重。避免体重过快增长，保持合适的干体重。避免过多过快超滤。避免过多过快超滤。采用低钠透析。采用低钠透析。避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值。避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值。预防预防 3.肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛及其处理 肌肉痛性痉挛发生率为肌肉痛性痉挛发生率
15、为1015%，一般发生在透析中、后，一般发生在透析中、后期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续典型者可持续10分钟。分钟。肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低血压倾向。低血压倾向。超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低是其主要原因。超滤量分别占体重透压降低是其主要原因。超滤量分别占体重2%2%、4%4%、6%6%，痛性肌肉痉挛的发生率分别为痛性肌肉痉挛的发生率分别为2%2%、26%26%、49%
16、49%。低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛。挛。原因及表现原因及表现 3.肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛及其处理 输注等渗生理盐水输注等渗生理盐水100-200ml。高渗盐水、高渗糖、高渗盐水、高渗糖、50%右旋糖酐也可有效缓解症状。右旋糖酐也可有效缓解症状。严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险。严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险。应急处理应急处理 在治疗肌肉痉挛时应用高渗盐水可以引起患者口渴，因此在在治疗肌肉痉挛时应用高渗盐水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治疗肌肉痉挛时采用输注高渗葡萄糖为佳。非糖尿病患者治疗肌肉痉挛时采用输注高渗葡萄糖为佳。3.肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛及其处理 体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率。体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率。采用可调钠透析，起始钠浓度采用可调钠透析，起始钠浓度140-145mmol/L，结束时为，结束时为135-140mmol/L。补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射1-2g）、）、维生
