1、 创伤性凝血病与血制品输注创伤性凝血病与血制品输注 车祸猛于虎车祸猛于虎 创伤的危害创伤的危害 2008全世界交通事故死亡人数为50万人！其中，中国交通事故死亡人数超过10万。中青年致死、致残的首要原因。出血占死亡的40。创伤性凝血病的概念创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy）长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。ISS45的患者60%在
2、一小时内发生。创伤性凝血病的概念创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy）创伤后的凝血病表现：为凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板（PLT）计数 和纤维蛋白原（Fbg）水平降低等。创伤性凝血病的概念创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy）严重创伤造成的凝血功能障碍。表现：死亡三角（三联征）凝血功能障碍 酸中毒 低体温 创伤性凝血病对创伤患者预后的影响创伤性凝血病对创伤患者预后的影响 pc与无pc的死亡率比较24%4%0%5%10%15%20%25%30%pc无pc系列1Macleod JB,et al.early
3、coagulopathy predicts mortality intrauma.J Trauma,2003,55(1):39-44.创伤性凝血病的原因创伤性凝血病的原因 组织损伤 休克 血液稀释 酸中毒 低体温 炎症反应 创伤性凝血病的发生率创伤性凝血病的发生率 ISS与PC发生率26%42%70%0%10%20%30%40%50%60%70%80%16-2425-4950系列1Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma.J Trauma,2003,55(1):39-44.低体温对低体温对PC的影响的影响 低
4、体温原因：环境的暴露 骨胳肌产热减少 输入低温液体 影响：T34 凝血酶活性和血小板功能抑制 T10U Larson监测 HR110bpm SBP110mmHg BE-6mmol/L HB110g/L 以上符合大于等于2项,54%需大量输血,敏感性69%德国德国TASH评分评分 参数 测量值 分值 HB 7 8 9 6 10 4 11 3 12 2 BE-10 4-6 3-2 1 SBP 100 4 120 2 腹腔 游离液体 3 四肢 不稳定骨盆骨折 6 股骨骨折/开放/脱臼 3 ABC(assessment of blood consumption score)参数 测量值 分值 穿通伤
5、有 1 无 0 急诊收缩压 90 0 急诊心率 120 1 120 0 FAST 阳性 1 阴性 0 创伤控制性复苏创伤控制性复苏 (damage control resuscitation DCR)允许性低血压 创伤控制手术 止血复苏 止血复苏止血复苏 尽可能早的使用血液蓟血液制品 治疗已有的创伤性凝血 减少晶体液的使用 防止继发稀释性凝血病 液体复苏的争论液体复苏的争论 2004 SAFE 2008 Europe crystal colloid Which is heavy?PC的液体复苏的液体复苏 输什么?晶体液 人工胶体 红细胞 新鲜全血 红细胞+血浆 PC的液体复苏的液体复苏 何时输
6、?兼故患者血流动力学情况 不同地点 红细胞 欧洲指南推荐将血红蛋白维持在70-90g/L(1C)。该推荐主要来自重症患者整体的研究，例如TRICC(Transfusion Requirements in Critical Care)研究。尽管该研究是混合病例，但对其中203例创伤患者资斜的亚组分析显示2，采用严格输血(血红蛋白70g/L)较采用宽松输血(血红蛋白 100g/L)预后好且安全。多个研究也证实，同样的病况下输注红细胞量多的病例病死率、感染率以及肺损伤和肾衰竭发生率也均较高。虽然目前也缺乏高质量的研究证据指示该类患者输血应达到的血红蛋白值，但大多数医疗中心主张输血应维持Hb在100g
7、/L左右的水平。研究发现，血红蛋白由87g/L增加到102g/L，可使75%患者的大脑氧供得到改善。另一项TBI患者的研究中，输注1-2个单位的红细胞使血红蛋白暂时(3-6小时)保持在90g/L左右，也可使75%患者的大脑氧供12得到改善。也有研究发现，Hct 30%持续的天数与神经功能改善程度相关;另一项较大样本(1150例)的TBI研究显示13，输血可能造成2倍增加的病死率和3倍增加的并发症。看来对这个问题还没有确切结论，无法在指南中提出特殊意见。红细胞红细胞-合并创伤性脑损合并创伤性脑损伤伤 红细胞 红细胞红细胞 长期预后 短期情况 DO2=1.34*HB*SATO2+0.0031*PO
8、2 输血风险 红细胞红细胞 允许性低血压 允许性低热卡 允许性高碳酸血症 允许性低HCT?血浆血浆 新鲜液体血浆（FLP）新鲜冰冻血浆（FFP）普通冰冻血浆（FP）血浆与红细胞比例血浆与红细胞比例 1:4 2:3 Hirsberg在2003建立数学模型 1:1 Borgman降低死亡率和住院日 1:1:1 重组全血 血浆血浆 欧洲指南的推荐意见是:大出血患者早期应用新鲜冰冻血浆治疗(IB)，初始剂量 为10-15ml/kg，追加剂量取决于凝血监测以及其他血制品的输注量(IC)。血浆与红细胞比例血浆与红细胞比例 怎么办?代偿情况不一致 输多风险增加 目标为导向的输注 TEG 血小板血小板 欧洲指
9、南推荐输注血小板目标是50*109/L(1C)。轻中度血小板减少对止血功能影响不大，当血小板低于50 X 109/L时，其功能使呈指数性下降3841，从而导致出血风险和倾向明显增加。尚无直接的资料明确创伤患者需要输注血小板的具体目标，仅有研究显示增加血小板输注有助于预防创伤凝血病，并降低病死率42。血小板血小板 如果发生DIC或纤溶亢进而导致纤维蛋白降解产物增加(在大出血患者会普遍存在)，血小板的功能将受到损害，故主张将维持血小板的阔值提高到75109/L45，46;血小板血小板 TBI 30天死亡率38%61%0%20%40%60%80%高PLT低PLT系列1Gunter OLJr,et a
10、l.J Trauma,2008,65:527-534 血小板血小板 输注血小板的初始剂量为1个单采(aphaeresis)血小板(2C)。（1）不同地区血小板制剂中的血小板数量差异往往很大;（2）血小板并不全部参与到循环中，有相当部分(约33%)被羁押在脾脏;（3）部分血小板在输人后可能因免疫学和(或)非免疫学原因(如药物、DIC等)而被受者破坏或消耗掉。血小板血小板“提取率”或“矫正的血小板增加指数(corrected cunt increme时，CCI)”。计算公式如下:CCI=(输注血小板后增加的量)x体表面积/输 入的血小板量。纤维蛋白原纤维蛋白原 PC通常存在低纤维蛋白原血症 大出血
11、时，纤维蛋白原常是最早出现严重下降的凝血因子 出血严重性及过程相关 纤维蛋白原纤维蛋白原 冷沉淀 200-300mg/U 纤维蛋白原 纤维蛋白原纤维蛋白原 目标：1.52.0g/L，使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗(IC)。开始的纤维蛋白原剂量为34g或冷沉淀50mg/kg，大约相当于70kg成人15-20单位.并建议根据实验室纤维蛋白原检测结果以及血栓弹力图监测 指导再次用量(2C)。rFa FOX发现DCR中rFa可以控制血管损伤的出血，逆转凝血病 在顽固创伤性出血的治疗中，可减少血制品使用，但不降低死亡率 PH7.2 PLT100*109/L SBP0.9mmol/l 抗纤溶抗纤溶 200
12、6年Mangano：抗纤溶剂对非纤溶亢进无效，过量有血栓形成倾向，与其他止血药合用可诱发缺血性心肌病 抗纤溶抗纤溶 14.50%4.90%16.00%5.70%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%12氨甲环酸组对照组CRASH-2 Trial 2010 lancet 抗纤溶抗纤溶 CRASH-2 Trial证实：两组在AMI、IS方面无差异 对输血量的影响没有差异 建议：应用抗纤溶制剂每年全球科挽救7-10例创伤患者 创伤控制性复苏创伤控制性复苏 快速识别PC的高危因素，预测大出血 允许性低血压 外科快速明确止血措施 早期使用RBC:FFP:PLT 1:1:1 使用FFP和新鲜全血 恰当使用凝血因子rFa和因子 使用新鲜的RBC TEG指导血液制品和止血药的使用 少用晶体，避免血液稀释 预防、治疗低体温、酸中毒、低钙 谢谢！
