1、概述 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病疾病。发生率仅次于四肢居第二位发生率仅次于四肢居第二位，但由于伤及中枢但由于伤及中枢神经系统神经系统，其死亡率和致残率都很高其死亡率和致残率都很高，居第一位居第一位。颅脑损伤的常见原因颅脑损伤的常见原因 1、交通事故 2、各种锐器、钝器对头部的伤害 3、坠落伤 4、火器伤、爆炸、工矿事故等 颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤，这三者可单独収生，也可同时収生。颅脑损伤（craniocrebral injury)1
2、、线样骨折 2、凹陷骨折 3、金属密度异物 4、蛛网膜下腔和脑室内积气 5、脑挫伤血肿伴水肿 6、急性硬膜下血肿 7、慢性硬膜下血肿并有再出血 8、硬膜外血肿 最常见的头颅和脑外伤CT模式图 第一节 头皮损伤 头皮各层示意图 第第一一节节 头皮损伤头皮损伤 头皮损伤 头皮损伤分为：头皮损伤分为：头皮血肿头皮血肿 头皮裂伤头皮裂伤 头皮撕脱伤头皮撕脱伤 第四节第四节 头皮损伤头皮损伤 一、头皮血肿 (scalp hematoma)头皮血肿多因钝器伤所致头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现按血肿出现于头皮内的具体层次分为于头皮内的具体层次分为：1 1、皮下血肿皮下血肿、2 2、帽状腱膜下血肿帽状腱膜
3、下血肿、3 3、骨膜下血肿骨膜下血肿。第第一一节节 头皮损伤头皮损伤 1、皮下血肿(scalp hematoma)第第一一节节 头皮损伤头皮损伤 皮下血肿特点皮下血肿特点 血肿位亍皮下组织层之间，此层致密血肿丌易扩散，体积小，易吸收 周边隆起，中央凹陷，易误解为凹陷骨折 需要CT或头颅X光片鉴别 血肿部位疼痛明显 皮下血肿示意图 第第一一节节 头皮损伤头皮损伤 2、帽状腱膜下血肿(subcutaneous hematoma)多由小动脉或头皮导血管破裂所致，多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显头，疼痛不如
4、皮下血肿明显，含血量可多含血量可多达数百毫升。达数百毫升。第第一一节节 头皮损伤头皮损伤 帽状腱膜下血肿(subcutaneous hematoma)帽状腱膜下血肿 3、骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。局限于某一颅骨表面。第第一一节节 头皮损伤头皮损伤 头皮血肿的临床特点 第第一一节节 头皮损伤头皮损伤 头皮血肿的处理 1 1.
5、小的血肿不需特殊处理小的血肿不需特殊处理。2 2.较大的血肿早期可冷敷和加压包扎较大的血肿早期可冷敷和加压包扎。3 3.为避免感染为避免感染，一般不穿刺抽吸一般不穿刺抽吸。4 4.要考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能要考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。第第一一节节 头皮损伤头皮损伤 二、头皮裂伤 (scalp laceration)可由锐器或钝器伤所致。可由锐器或钝器伤所致。出血较多，可引起失血性休克。出血较多，可引起失血性休克。第第一一节节 头皮损伤头皮损伤 头皮裂伤的处理 清创缝合清创缝合 1 1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片检查伤口深处有无骨折或碎骨片。2 2.若有脑脊液或脑组织外溢若有脑脊液
6、或脑组织外溢，须按开放性脑损伤须按开放性脑损伤处理处理。3 3.清创缝合时限允许放宽至清创缝合时限允许放宽至2424小时小时。第第一一节节 头皮损伤头皮损伤 三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）多因头皮受到强烈的牵扯所致多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辨卷入转如发辨卷入转动的机器中动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱骨膜下撕脱，损伤重损伤重，出血多出血多，易发生休克易发生休克 。第第一一节节 头皮损伤头皮损伤 头皮撕脱伤 （scalp avulsion）头皮撕脱伤 （scalp avulsion）部分撕脱伤 肉芽组织长出 头皮扩张术
7、 植皮术后 头皮撕脱伤的处理 处理原则：处理原则：压迫止血压迫止血、止痛止痛、防治休克防治休克、清创清创、抗感染抗感染。手术方法：手术方法：头皮瓣复位再植头皮瓣复位再植 清创后自体植皮清创后自体植皮 晚期创面植皮晚期创面植皮 第第一一节节 头皮损伤头皮损伤 第二节 颅 骨 损 伤 颅骨骨折（skull fracture）颅骨骨折颅骨骨折（skull fracture）是指受暴力作用所是指受暴力作用所致颅骨结构改变致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤可能存在严重的脑损伤。第第二二节
8、节 颅骨损伤颅骨损伤 颅底内面：蝶骨嵴和岩骨嵴将颅底分为颅后窝，颅中窝，颅前窝 颅底外面：前面被面颅遮盖，后部的中央为枕骨大孔。孔的前外侧枕骨髁，孔的后方为枕外嵴，其上为枕外粗隆。粗隆两侧是上项线。颅底外面有很多个孔。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 颅骨骨折图示 颅骨骨折分类 按骨折部位分为 颅盖骨折（fracture of skull vault）颅底骨折（fracture of skull base）按骨折形态分为 线形骨折（linear fracture）凹陷性骨折（depressed fracture）按骨折与外界是否相通分为 开放性骨折（open fracture）闭合性骨折（clo
9、sed fracture）第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 一、线形骨折 大多系外力直接作用颅骨所致大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发可单发或多发，发生率高发生率高，一般需要依靠一般需要依靠X X线摄片确诊线摄片确诊，但要警惕合但要警惕合并颅内出血及脑损伤并颅内出血及脑损伤。注意合并症注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。气窦处骨折易并发颅内积气。颅盖线形骨折一般不需特殊处理。颅盖线形骨折一般不需特殊处理。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 线形骨折 矢状缝及左人
10、字缝颅分裂矢状缝及左人字缝颅分裂 颞骨鳞部线样骨折颞骨鳞部线样骨折 左额粉碎性骨折左额粉碎性骨折 左顶骨凹陷性骨折左顶骨凹陷性骨折 颅骨开放性骨折 颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。骨折延伸到颅底。根据发生部位分：根据发生部位分：颅前窝骨折颅前窝骨折 颅中窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折颅后窝骨折 第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 三大临床表现：三大临床表现：1.1.脑脊液漏脑脊液漏 2.2.迟发性的局部瘀血迟发性的局部瘀血 3.3.相应的颅神经损伤症状相应的颅神经损伤症状 颅底骨折的临床表现 第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 不同部位和暴力方向所致颅底骨折的模式不同部
11、位和暴力方向所致颅底骨折的模式 颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)常累及眶顶及筛骨常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊熊猫眼猫眼”征）；征）；损伤嗅、视神经。损伤嗅、视神经。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 颅中窝骨折(fracture of middle fossa)骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破
12、裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；经耳咽管鼻腔流出；面听神经面听神经(-颅神经颅神经)易受损；易受损；颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命性的骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血大出血。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)骨折累及颞骨岩部后外骨折累及颞骨岩部后外侧时侧时，伤后伤后1 12 2日出现乳突部日出现乳突部皮下瘀血斑皮下瘀血斑，又称又称BattleBattle征征。骨折在基底部骨折在基底部，有枕下有枕下淤
13、血肿胀淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害后组颅神经的损害。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状诊断主要依靠临床症状诊断。颅底骨折颅底骨折X X线拍片时只有线拍片时只有30305050能显示骨能显示骨折线折线。CTCT对诊断有帮助对诊断有帮助，颅骨三维重建颅骨三维重建CT诊断率高诊断率高。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液颅底骨折合并脑脊液 漏应视为开放性颅脑损伤漏应视为开放性颅脑损伤。第第二二节节 颅
14、骨损伤颅骨损伤 脑脊液漏的处理 1 1.早期应用抗生素预防感染早期应用抗生素预防感染。2 2.体位：半卧位体位：半卧位，头偏向一侧头偏向一侧。3 3.不可堵塞不可堵塞、冲洗冲洗，不做腰穿不做腰穿，避免用力咳嗽避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕打喷嚏和擤涕。4 4.如超过一个月仍未停止漏液如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补可手术修补。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血疑为骨折片血肿压迫视神经肿压迫视神经，应在应在1212小时内行视神经管探小时内行视神经管探查减压查减压。脑脊液漏脑脊液漏1 1月未停止者月未停止者，可考虑手术修可考虑
15、手术修补漏口补漏口。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 二、凹陷性骨折 粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折：多发于成年人多发于成年人，颅骨全层深入或内板深颅骨全层深入或内板深入颅腔入颅腔，甚至刺破脑膜甚至刺破脑膜、脑组织脑组织。乒乓球样骨折：乒乓球样骨折：一般发生在小儿一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺凹陷之颅骨一般不刺破硬膜破硬膜。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 凹陷性骨折机理（图示）第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 凹陷性骨折图示 第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 凹陷骨折的发生机制 凹陷性骨折诊断 1 1.X X线切线位片线切线位片，了解凹陷深度了解凹陷深度。2 2.CTCT显示骨折情况显示骨折情况
16、，有无脑损伤有无脑损伤。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 凹陷骨折的手术指征 （1 1）合并脑损伤合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高小引起颅内压增高，CTCT示中线移位明显有脑疝可能者示中线移位明显有脑疝可能者。（2 2）引起脑功能障碍引起脑功能障碍偏瘫偏瘫、癫痫癫痫、失语等失语等。（3 3）凹陷深度凹陷深度1 1cmcm。（4 4）开放性骨折开放性骨折。（5 5）静脉窦处骨折静脉窦处骨折，手术应慎重手术应慎重，导致静脉回导致静脉回 流受阻引起颅内高压者流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗仍应手术治疗。（6 6）开放性骨折碎骨片全部清除开放性骨折碎骨片全部清除，易导致感染易导致感染。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 凹陷性骨折手术示意图 第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 凹陷性骨折手术示意图 第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 第三节 脑 损 伤 开放性脑损伤的定义开放性脑损伤的定义 由锐器或火器伤直接引起，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬膜破裂或脑脊液漏。刀刺致开放性脑损伤 闭合性脑损伤定义闭合性脑损伤定义 由头部接触较钝的物体或间接暴力所致，丌伴有头皮或颅
