1、1 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病冠心病)中山大学附属一院心内中山大学附属一院心内科科 伍贵富伍贵富 2 冠心病冠心病 (coronary heart disease CHD)(coronary heart disease CHD)定义定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠状动脉性心脏病、冠心病、缺血性心脏病)冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛(功能性改变)管腔 狭窄 阻塞 管腔 痉挛 心肌缺血缺氧 心脏病 3 冠冠 心心 病病 流流 行行 病病 学学 1、年龄：40岁以后 2、性别：男女 3、职业：脑力劳动者多 4、发病率 U.S 我国我国 占人口死亡人数1/31/2 占
2、心脏病死亡人数5070%占心脏病死亡人数1020%北京、天津、大庆为高 广东、广西、四川较低 近年有增多趋势 4 冠心病的病因冠心病的病因 病因尚未完全确定，目前认为是多种因素的疾病，这些因素称为危险因素或易感因素，主要的危险因素：四高一抽 高龄 高血脂 高血压 高血糖 抽烟 5 冠心病的发病机制冠心病的发病机制 内皮损伤反应学说 脂质浸润学说 血栓形成学说 平滑肌细胞克隆学说 11 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核 外膜外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)肩部 12 富含平滑肌细胞的富
3、含平滑肌细胞的 厚纤维帽厚纤维帽 稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块 13 冠心病分型冠心病分型 WHOWHO分型法分型法 1、原发性心脏骤停 2、心绞痛型 3、心肌梗死型(AMI和OMI)4、缺血性心脏病中的心力衰竭型 5、心律失常型 我国分型法我国分型法 1、无症状型(隐匿型)2、心绞痛型 3、心肌梗死型 4、缺血性心肌病型 5、猝死型 根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度、心肌供血不足的发展速度、范围、程度不同，进行临床分型：14 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome ACS)定义：定义：由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损
4、或出现 裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不 完全或完全阻塞所致。包括 不稳定型心绞痛(unstable angina UA)急性心肌梗死(NSTEMI和STEMI)心源性猝死(Sudden cardiac death)占冠心病者30%15 心绞痛心绞痛(angina pectoris AP)(angina pectoris AP)一、一、定义定义 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。二、二、病因病因 1、冠状动脉病 (1)冠状动脉粥样硬化 (2)先天性冠状动脉畸形 (3)风湿性冠
5、状动脉炎 2、心瓣膜病：主动脉瓣狭窄与关闭不全 3、原发性肥厚性心肌病 4、其他：梅毒性主动脉炎、高血压等 16 三、三、发病机制发病机制 冠脉血供、心肌需求失衡冠脉血供、心肌需求失衡 心绞痛心绞痛 产生心绞痛原因：1)心肌缺血缺氧 心肌内代谢产物(乳酸、丙酮酸、磷酸、多肽类)刺激心内自主神经传入纤维 经T1-5及相应脊髓段 大脑 疼痛感觉(脊神经分布区域)2)CA异常牵拉、收缩 直接产生疼痛冲动 17 四、四、诊断诊断 一、典型心绞痛特点一、典型心绞痛特点 1、部位：胸骨上、中段后或心前区、手掌大小范围、甚至 横贯前胸、界限不清。2、性质：“四感”：压迫(榨)感、发闷感、紧缩感、烧灼感。但具
6、“三不”：不尖锐、不象针刺、不象刀扎(割)样。(“四 感”、“三不”)3、放射性：左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、咽、下颌部。4、持续时间：3-5 min，很小超过10-15min 5、缓解性：去除诱因、停止活动(休息)、使用硝酸甘油制剂 可缓解。6、诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、晨间等可诱 发发作。18 二、体征二、体征 1、发作时，HR 、BP 、焦虑、出汗、时有S4或 S3奔马律、S2分裂、交替脉，心尖部SM。2、缓解期：无异常。三、实验室或器械检查三、实验室或器械检查(一)心电图：1、静息时心电图：缺血性ST-T改变 19 2、负荷心电图：运动(踏板、蹬车、二级梯)负荷心
7、电图 阳性 标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低=0.1mv持续2分钟 禁忌症：不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 明显心力衰竭 严重心律失常 血压控制不佳者 急性疾病者 3、动态心电图(Holter)(二二)放射核素放射核素 1、心肌显像(铊、锝MIBI 等)。2、心腔造影(血池扫描)：EF、心室壁运动。201 99m 20 心电图运动试验心电图运动试验 21 心电图运动试验结果心电图运动试验结果 22 Holter仪器基本结构仪器基本结构 1、记录系统：导联线记录系统：导联线，记录器记录器 2、回放分析系统：计算机系统回放分析系统：计算机系统，心电分析软件心电分析软件
8、23 (三三)冠状动脉造影冠状动脉造影(CAG)详见后述详见后述 (四四)其他检查其他检查 冠脉冠脉内超声显像内超声显像 血管镜血管镜 超高速超高速CT 64排排CT 24 五、五、心绞痛分型心绞痛分型 稳定型心绞痛 定义：指心绞痛反复发作的临床表现持续在2个月以上，而且心绞痛发作性质基本稳定（疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间以及缓解方式大致不变）机制：在冠状动脉器质性狭窄即氧供不足的基础上，需氧有一过性增加所致 不稳定型心绞痛 定义：心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死 机制：由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板
9、聚集及或刺激冠状动脉痉挛所致 变异型心绞痛：不稳定型心绞痛的特殊类型，主要由于冠状动脉痉挛所致，表现为短暂ST段抬高的特异的心电图变化 25 六、六、心绞痛严重度的分级心绞痛严重度的分级(加拿大心血管病学会分类法加拿大心血管病学会分类法)一级：一般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在强、快、长时间劳力时发生心绞痛 二级：一般体力活动轻度受限，快速、饭后、寒冷或 刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼，步行两个街区以上，登楼一层以上和爬山。均 引起心绞痛。三级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区，登楼 一层引起心绞痛。四级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞 痛。26 七、七、心绞痛
10、鉴别诊断心绞痛鉴别诊断 (一)急性心肌梗塞(二)其他疾病引起的心绞痛(三)其他原因引起胸痛：呼吸、消化、神经肌 肉、椎体性疾病等引起胸痛(四)心脏神经症 27 八、八、预后预后 1、大多数生存多年，但有发生AMI或猝死的危险 2、决定预后主要因素(1)冠脉病变范围 左主干（LM）主要病变最严重，死亡率/年30%三支、二支、一支 LAD病变二支(2)心功能：左室造影 UCG ECT EF 室壁运动 28(3)ECG 运动平板试验：ST 3mm(低运动量或 HR120次/分）BP 揭示三支或左主干病变 29 九、九、治疗治疗 一、治疗原则一、治疗原则 1、改善冠脉血供、减少心肌氧耗 2、治疗动脉粥
11、样硬化 二、治疗措施：“二、治疗措施：“555疗法”疗法”五个治疗方法：一般治疗、运动疗法、药物疗法、机械疗法、介入(手术)疗法。五类治疗药物：降脂药、抗凝药、扩冠药、减少心 肌做功药、对症支持药(包括中药)五种给药途径：静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂。30(一一)一般治疗一般治疗 1、控制易患因素，防治“四高一抽”2、合理膳食，控制体重 正常体重(KG)=身高(CM)-110 饮食以“清淡、新鲜”为原则、富含维生素C、植物蛋白。3、提倡戒烟，不饮烈酒。31(二二)运动治疗运动治疗 1、目的：(1)调整神经功能及血脂代谢，预防肥胖，增强身体素质；(2)提高心肌和运动肌效率，减少运动中心肌氧耗量；
12、(3)促进冠脉侧枝循环形成 2、指征：(1)稳定型心绞痛；(2)心功能较好；(3)无严重心律失常。安全运动心率：男：(200-年龄)X0.7 女：(190-年龄)X0.7 3、原则：(1)不过多增加心脏负担 (2)不引起不适感 4、方式：散步(1h/日)、保健操、太极拳 32 分类分类 TG TC LDL-C 1.7(150)5.72(220)3.64(140)1.7(150)5.2(200)3.12(120)1.7(150)4.68(180)2.6(100)我国高脂血症防治的目标水平我国高脂血症防治的目标水平mmol/L(mg/dl)1.无冠心病危险因子，无冠心病危险因子，无动脉粥样硬化疾病
13、无动脉粥样硬化疾病 2.有冠心病危险因子，有冠心病危险因子，无动脉粥样硬化疾病无动脉粥样硬化疾病 3.有动脉粥样硬化疾有动脉粥样硬化疾病或冠心病病或冠心病 注：注：1.为冠心病低危人群；为冠心病低危人群；2.为中危人群；为中危人群；3.为高危人群，属于冠心病二级预防为高危人群，属于冠心病二级预防(三三)药物治疗药物治疗-五类药物五类药物 1、降、降(调调)脂药物脂药物 33 以降低胆固醇为主：(1)HMG-COA还原酶抑制剂(他汀类)机制机制:抑制体内胆固醇的合成酶即抑制体内胆固醇的合成酶即HMG-CoA还原酶。从而限制还原酶。从而限制TC 的合成，并反馈上调肝细胞表面的合成，并反馈上调肝细胞
14、表面LDL受体，加速血浆受体，加速血浆LDL-C 清除。清除。常用药物常用药物:普伐他丁(普拉固)10-20mg，QN；洛伐他丁(美降之)20-40mg，QN；辛伐他丁(舒降之)10-20mg，QN；氟伐他丁(来适可)20-40mg，QN；阿托伐他丁(立普妥)10-20mg，QD；脂必妥(红曲)3#tid、血脂康3#tid。适应症适应症：高高TC血症或以血症或以TC升高为主的混合型高脂血症。升高为主的混合型高脂血症。副作用副作用：服药后约有服药后约有2%-3%患者出现消化道症状，少数出现转氨患者出现消化道症状，少数出现转氨 酶或肌酸激酶轻度升高，停药后可恢复。酶或肌酸激酶轻度升高，停药后可恢复
15、。(2)弹性酶(elastase)10-20mg tid 34 以降低甘油三酯为主(1)氯贝丁酯(苯氧乙酸)(贝特)类：机制：机制：激活过氧化酶体激活型增殖体受体（激活过氧化酶体激活型增殖体受体（PPAR），增强脂蛋白脂），增强脂蛋白脂酶（酶（LPL）活性，加速血中富含）活性，加速血中富含TG的的CM、VLDL的分解代谢，降低的分解代谢，降低血中血中TG水平，并可使大多数高水平，并可使大多数高TG患者小患者小LDL-C减少或变为较大减少或变为较大LDL-C颗粒，以及使颗粒，以及使HDL-C水平升高水平升高 常用药物：常用药物：非诺贝特(立平脂或力平脂)，0.1Bid或缓释剂(微粒)0.2QN
16、特有脂(益多脂)250mg Bid 吉非罗齐(诺衡)0.3-0.6tid 苯扎贝特(必降脂)0.2Bid-tid 适应症适应症：高高TG血症或以血症或以TG升高为主的混合型高脂血症患者。升高为主的混合型高脂血症患者。副作用：副作用：这类药物副作用为胃肠道反应，偶可引起肌病，长期应用这类药物副作用为胃肠道反应，偶可引起肌病，长期应用 应监测肝、肾功能。应监测肝、肾功能。35(2)烟酸类 阿西莫司(乐脂平)250mg tid(3)其他类 不饱和脂肪酸、鱼油(多烯康)4 tid 绞股蓝：24#,tid；#36 仅降TC或TG：(1)胆酸螯合树脂(阴离子交换树脂)：机制：机制：在肠道内与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍在肠道内与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍TC从肠道吸收，从肠道吸收，致肝细胞内致肝细胞内TC减少，并反馈性上调肝细胞表面减少，并反馈性上调肝细胞表面LDL-C受体，加速受体，加速血浆血浆LDL-C分解代谢。分解代谢。常用药物常用药物:考来烯胺（消胆胺）及考来替泊（降胆宁）。考来烯胺（消胆胺）及考来替泊（降胆宁）。常见副作用常见副作用:味觉差及便秘。味觉差及便秘。(2)丙丁酚(普罗布可)0.
