1、腹 泻 山西大同大学儿科教研室山西大同大学儿科教研室 Infantile Diarrhea 20022002年发展中国家年发展中国家5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因 急性呼吸道感染急性呼吸道感染 腹泻腹泻 疟疾疟疾 麻疹麻疹 艾滋病艾滋病 围产期疾患围产期疾患 其它其它 18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrhea Sources:The world health report 2003,WHO,Geneva.一、总论 概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常
2、见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初，细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节。分类：按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月 按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。感染性感染性 腹泻病腹泻病 非感染性非感染性 肠炎肠炎 痢疾痢疾 霍乱霍乱 病毒病毒 细菌细菌 真菌真菌 寄生虫寄生虫 食饵性腹泻食饵性腹泻 症状性腹
3、泻病症状性腹泻病 过敏性腹泻病过敏性腹泻病 其他其他 易感因素易感因素 3.3.机体防御功能较差机体防御功能较差 (1)(1)胃酸偏低、排空快胃酸偏低、排空快 (2)(2)血清中免疫球蛋白血清中免疫球蛋白 和胃肠道和胃肠道SIgASIgA较低较低 4 4易发生肠道菌群失易发生肠道菌群失 调调 5.5.人工喂养人工喂养 1.1.消化系统发育未成熟消化系统发育未成熟 胃酸和消化酶分泌少，胃酸和消化酶分泌少，活力低；水代谢旺盛；活力低；水代谢旺盛；脏器功能不成熟脏器功能不成熟 2.生长发育快，所需营生长发育快，所需营养物质多，胃肠负担重养物质多，胃肠负担重 生后3个月内婴儿喂养与感染的关系 纯母乳
4、n=95 部分母乳 n=126 配方奶 n=257 p 胃肠道感染 2.9%5.1%15.7%0.001 呼吸道感染 25.6%24.2%37.0%0.05（Howie et al 1990）人工喂养婴儿易肠道感染人工喂养婴儿易肠道感染 主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。1.病毒感染病毒感染:轮状病毒（轮状病毒（Rotavirus），），Norwalk V、ECHO V、coxsackie V，冠状病毒、星状，冠状病毒、星状病毒等，病毒等，病毒腹泻发生在秋冬季节病毒腹泻发生在秋冬季节。(一一)感染因素感染因素 病因病因 肠道内感染肠道内感染 Photo
5、 Credit:F.P.Williams,U.S.Environmental Protection Agency;Adapted from Parashar et al,Emerg Inft Dis 199814(4)561570 粪便中的轮状病毒颗粒粪便中的轮状病毒颗粒 2.细菌感染细菌感染夏季多见夏季多见(1)致腹泻大肠杆菌。已知菌株分致腹泻大肠杆菌。已知菌株分5组组 a.致病性大肠杆菌（致病性大肠杆菌（EPEC）b.产毒性大肠杆菌（产毒性大肠杆菌（ETEC）c.侵袭性大肠杆菌（侵袭性大肠杆菌（EIEC）d.出血性大肠杆菌（出血性大肠杆菌（EGEC）e.粘附集聚性大肠杆菌（粘附集聚性大肠杆
6、菌（EAEC）(2)空肠弯曲菌空肠弯曲菌(3)耶尔森氏菌耶尔森氏菌(4)其他：变形杆菌、金葡菌等其他：变形杆菌、金葡菌等 3.真菌真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 4.寄生虫：寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫阿米巴原虫、隐孢子虫 肠道外感染肠道外感染 中耳炎、上感、肺炎等中耳炎、上感、肺炎等(二二)、非感染因素、非感染因素 喂养不当喂养不当 过敏性腹泻过敏性腹泻 原发性或继发性双糖酶缺乏原发性或继发性双糖酶缺乏 气候因素气候因素 饮饮食食因因素素 过冷过冷 过热过热 发病机制发病机制 分为分为4种类型种类型：分泌型分泌型肠腔内电解质分泌过多肠腔
7、内电解质分泌过多 渗出型渗出型炎症所致的液体大量渗出炎症所致的液体大量渗出 渗透型渗透型肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活 性的物质性的物质 肠道功能异常肠道功能异常肠道运动功能异常肠道运动功能异常 1.病毒性肠炎病毒性肠炎（轮状病毒）轮状病毒）一、一、感感 染染 性性 腹腹 泻泻（1）病毒颗粒损害小肠柱状上皮细胞）病毒颗粒损害小肠柱状上皮细胞 细胞细胞变性、坏死、脱落变性、坏死、脱落 吸收功能障碍吸收功能障碍（2）继发性十二指肠双糖酶活力降低）继发性十二指肠双糖酶活力降低 消化不全产物积滞肠腔消化不全产物积滞肠腔渗透性腹泻渗透性腹泻。临床上以水样便为特征。临
8、床上以水样便为特征。（3）载体减少）载体减少上皮细胞钠转运功能障碍上皮细胞钠转运功能障碍 水、电解质进一步丧失水、电解质进一步丧失 病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制 粘膜受累、绒毛破坏粘膜受累、绒毛破坏 绒毛缩短绒毛缩短 微绒毛肿胀、紊乱并脱落微绒毛肿胀、紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降双糖酶活性下降 载体减少载体减少 消化吸收面积减少消化吸收面积减少 双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合 偶联转运障碍偶联转运障碍 糖、脂肪吸收减少糖、脂肪吸收减少 1分子乳糖分子乳糖6分子乳酸分子乳酸 渗透压
9、增加渗透压增加 水样腹泻水样腹泻 ETEC所致腹泻，由于病原菌不侵入肠上皮细所致腹泻，由于病原菌不侵入肠上皮细 胞，故肠上皮细胞无充血坏死，对钠和糖的偶联胞，故肠上皮细胞无充血坏死，对钠和糖的偶联转运不受影响，双糖酶活性不受影响，而是以肠转运不受影响，双糖酶活性不受影响，而是以肠腺分泌增加为主，称腺分泌增加为主，称分泌性腹泻分泌性腹泻，大便呈水样、，大便呈水样、蛋花汤样，无红细胞、白细胞。蛋花汤样，无红细胞、白细胞。2、细菌性肠炎、细菌性肠炎 病原菌不同，发病机理不同病原菌不同，发病机理不同（1）肠毒素性肠炎）肠毒素性肠炎 以ETEC为例 ETEC 在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附在小肠上部通
10、过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖着到小肠粘膜上进行繁殖 不耐热肠毒素不耐热肠毒素（LT）肠毒素肠毒素 耐热肠毒素耐热肠毒素 （ST）激活激活 激活激活 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内ATP cAMP GPT cGMP 抑制小肠吸收抑制小肠吸收Na+、Cl-和水，并促进和水，并促进Cl-分泌分泌 大量水样便大量水样便 肠液中肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度（2）侵袭性肠炎：）侵袭性肠炎：细菌直接侵袭肠粘膜组织，使粘膜发生细菌直接侵袭肠粘膜组织，使粘膜发生 炎症改变，充血、水肿、炎细胞浸润引起炎症改变，充血
11、、水肿、炎细胞浸润引起 渗出和溃疡，称为渗出和溃疡，称为渗出性腹泻渗出性腹泻，临床上以，临床上以 粘液血便为特征，大便镜检见大量红细粘液血便为特征，大便镜检见大量红细 胞、白细胞。胞、白细胞。如如EIEC，空肠弯曲菌、鼠伤寒等，空肠弯曲菌、鼠伤寒等 消化过程障碍消化过程障碍 食物积滞小肠胃酸度下降食物积滞小肠胃酸度下降 （二）（二）非感染性非感染性 腹腹 泻泻 发酵腐败发酵腐败 肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高 临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。食物质、量不当食物质、量不当 细菌上移并繁殖细菌上移并繁殖 内源性感染内源性感染 分解食物分
12、解食物 有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）胺类胺类 肠蠕动增加肠蠕动增加 肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素进入血循环毒素进入血循环 中毒症状中毒症状 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 临床表现临床表现 急性腹泻（病程急性腹泻（病程2周）周）一、腹泻的共同临床表现一、腹泻的共同临床表现（1）轻型腹泻）轻型腹泻 1.多为饮食因素、肠道外感染或肠道内病多为饮食因素、肠道外感染或肠道内病 毒或非侵袭性细菌感染引起。毒或非侵袭性细菌感染引起。2.胃肠道症状胃肠道症状:大便大便10次次日日 数十次，大便蛋花汤样、水样、少许数十次，大便蛋花汤样、水样、少许粘液或血便。粘液
13、或血便。4.伴水、电解质、酸碱平衡紊乱。伴水、电解质、酸碱平衡紊乱。5、大便检查：可见脂肪球、白细胞。、大便检查：可见脂肪球、白细胞。脱水脱水 DehydrationDehydration 由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水 按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合：口唇干燥、皲裂口唇干燥、皲裂 皮肤弹性下降：皮肤弹性下降：脱水程度脱水程度 临床表现临床表现 轻轻 中中 重重 神志神志 精神稍差精神
14、稍差 烦躁不安或萎靡烦躁不安或萎靡 昏睡或昏迷昏睡或昏迷 皮肤皮肤 稍干、弹性可稍干、弹性可 干、弹性差干、弹性差 灰白冰冷、弹性极差灰白冰冷、弹性极差 前囟眼窝前囟眼窝 稍凹稍凹 凹陷明显凹陷明显 极度凹陷、眼闭不合极度凹陷、眼闭不合 唇粘膜唇粘膜 稍干稍干 干燥干燥 干裂干裂 尿量尿量 稍减稍减 显著减少显著减少 几乎无尿几乎无尿 末梢循环末梢循环 好好 差、四肢稍凉差、四肢稍凉 休克、肢厥冷休克、肢厥冷 失水量失水量 10 估计累积损失估计累积损失 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg 根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水：Isotonic
15、Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na在130150 mmol/L之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。1 低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；2 细胞外液减少渗透压下降 水向细胞内转移脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少 血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿 高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+150mmol/L 特点：在失水
16、量相同情况下，脱水症较轻；3 细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显 细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；血，脑血栓；不同性质脱水临床表现不同性质脱水临床表现 病理生理病理生理 等渗等渗 低渗低渗 高渗高渗 NaH2O Na+H2O H2ONa+神志神志 嗜睡嗜睡 嗜唾或昏迷嗜唾或昏迷 激惹、抽搐激惹、抽搐 尿量尿量 减少减少 减少不明显减少不明显 减少减少 皮肤弹性皮肤弹性 稍差稍差 极差极差 尚可尚可 血压血压 低低 易休克易休克 正常或稍低正常或稍低 血钠血钠 130150 150（mmol/L)代谢性酸中毒代谢性酸中毒 1、呕吐、腹泻丢失大量碱性物质；、呕吐、腹泻丢失大量碱性物质；2、进食少，脂肪氧化、酮体增多；、进食少，脂肪氧化、酮体增多；3、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，、血容量减少，血液浓缩、循环
