1、透析不充分病情告知书 血液透析不充分危险性特别病情告知书 姓名: 性别: 年龄: 岁 科室: 住院号: 诊断: 患者目前因血液透析不规律、每周血液透析时间缺乏12小时、体重控制欠佳,现处于透析不充分状态。由于慢性肾衰竭终末期患者,肾脏排毒,调节水、电解质及内分泌功能根本完全丧失,主要依赖血液透析来排毒,调节水盐代谢、酸碱平衡失调。如果透析时间不达标、饮水量不控制,容易导致如下并发症而危及生命: 1.急性左心衰、急性肺水肿,导致心力衰竭、心律失常。 2.高钾血症,导致心律失常如心脏骤停、心室纤颤。 3.严重酸中毒,抑制呼吸中枢,引起呼吸骤停。 4.继发性顽固性高血压,可诱发急性心脑血管疾病,如高
2、血压性脑病、心肌肥厚、脑出血,尤其是在血液透析过程中更易导致脑出血。 5.尿毒症脑病,长期透析不充分,体内毒素蓄积过高,可引起神经系统病变,出现继发性癫痫、类精神病样改变,且往往是不可逆性的。 6.消化道大出血,体内毒素过高,可引起消化道溃疡并大出血。 7.肾性贫血,透析不充分,体内高毒素环境不利于红细胞生长,同时由于透析频次少,相应注射重组人红细胞生成素(epo)量缺乏,亦导致贫血难以纠正。 8.顽固性皮肤瘙痒,透析不充分过高的毒素环境可引起皮肤瘙痒。 9.其他不可预知的并发症。 患者透析过程中及在家中可能发生的情况:由于血液透析不充分导致的并发症多且重,患者随时处于危及生命状态并可死亡,并
3、有很大可能死亡在血液透析过程中。处理措施: 1.规律血液透析,增加每周透析时间至12小时。 2.严格控制饮食、饮水量,防止体重增长过快,以每日体重增加不超过1.0kg,每次透前体重较前次下机体重增加不超过3.0kg为宜。 3.规律复用降压药物,定时按需皮下注射适量epo。 4.定期复查血常规、肝肾功能电解质、胸片。 患者或家属对病情交代的意见: 患者或家属签名:谈话医生签名:科主任签名: 年月日年月日年月日 第二篇:病情告知书病人使用约束带告知书 尊敬的病员及家属: 为保障患者平安,有效防止住院病人自我伤害如:坠床、跌倒等意外伤害事件发生,根据患者情况有烦躁不安;意识改变;有明显老年精神症;有
4、伤害他人行为或倾向其他等原因。医政规定对上述对象必须使用约束带。并告知以下事项,希望得到您的配合: 1、使用院方提供的约束带,其材质好,一般不会引起病人皮肤损。 2、约束带一经使用,家属未经医生护士同意不得随意解除,否那么因此而造成的不良后果院方一概不负责任。 3、约束带由家属自理或委托院方统一代购。 为了患者平安,谢谢您的配合。 以上事项我晓。本人同意使用约束带。 患者家属或监护人员签名: 医师签名: 年月日 武安康复医院 第三篇:病情告知书范本病情告知书 姓名:性别:性年龄:岁科室:床号:床号住址: 特告知如下内容: 1.急诊、住院时间入院日期时分;病情状态: 2.经过初步检查,目前诊断:
5、 3.需要做的主要检查: 4.检查/操作风险。休克等。 5.可能出现的主要并发症和意外情况: 主治医师:日期:年月日时分 患者或亲属意见: 1.明白病情,愿意接受检查和治疗。患者签名:联系 日期:年月日时分 亲属签名:与患者关系:联系 :日期:年月日时分 见证人(必要时)。本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。 见证人签名:联系 :日期:年月日时分 第四篇:住院病人病情告知书住院病人病情告知书 姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号: 为认真履行医师的告知义务,使患者充分了解病情,增加医 患间的信任,以利于各项医疗方案实施,特告知如下: 一、目前主要诊断: 二、简要病情分析: 三、治疗方案及
6、依据: 四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品: 五、需要进行的重要特殊检查: 六、疾病转归情况: 七、个人需本卷须知: 八、医院及医生承诺 1、保证遵守各项医疗规程,执行医务公开、价格和收费公示 制度,尊重病人的选择权、知情权和监督权。 2、坚持三级医师制度。 3、努力减轻病人医药费用负担,不开大处方,不做不必要的 检查。 4、保证遵守医务人员医德标准,医护人员态度和蔼,服 务热情,精心诊治。 5、保证廉洁行医,不索要收受病人红包、物品,不接受病人 宴请。 患者或委托代理人意见: 患者或家属签名: 委托代理人与患者关系: 日期: 医师签名: 日期: 第五篇:医院入院病情告知书xx医院 姓名:性
7、别:年龄:科室:住院号: 入院病情告知书 患者xxx,x性,xx岁,因“xxxxxxxxxxxxxx入院。 目前诊断:xxxxxxx 按照知情同意原那么,将有关情况告知如下: 1、为求进一步明确诊断,排除其它疾病,了解身体状况,需完成以下各项检查:三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、hiv、hcv、胸片、心电图、b超、ct等; 2、必要时根据病情以上工程需复查或需增加其他辅助检查工程可能; 3、目前予xxxxxxxxx(xx饮食)治疗,并根据病情变化随时调整治疗方案; 4、治疗过程中可能出现病情加重或反复,以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能; 5、治疗过程中可能出
8、现:xxxxxxx、xxxxx并发症危及生命可能; 6、治疗过程中可能出现药物不良反响或静脉炎; 7、治疗过程中需患者及家属配合,保持病房安静、空气清新(我院为无烟医院,请勿在病房内吸烟); 8、目前病情较重,住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名,患者需卧床休息,不能单独起床活动、洗澡及离床大小便,否那么易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能; 9、如病情继续加重、疾病疑难,那么可能需转上级医院治疗; 2023、办理出院需病情允许并经医生同意,如需提前出院,请于出院前一天与医生预约; 注。以上告知内容仅以患者目前病情为依据,住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案,届时以医生交待为准。 患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗,请签名表示确认。 患者签名:xxxxxxx 家属签名:xxxxxxx关系:xxxxxx身份证:xxxxxxxx 医生签名:xxxxx 日期: 第7页 共7页