1、透析不充分病情告知书 血液透析不充分危险性特别病情告知书 姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： 住院号： 诊断： 患者目前因血液透析不规律、每周血液透析时间缺乏12小时、体重控制欠佳，现处于透析不充分状态。由于慢性肾衰竭终末期患者，肾脏排毒，调节水、电解质及内分泌功能根本完全丧失，主要依赖血液透析来排毒，调节水盐代谢、酸碱平衡失调。如果透析时间不达标、饮水量不控制，容易导致如下并发症而危及生命： 1.急性左心衰、急性肺水肿，导致心力衰竭、心律失常。 2.高钾血症，导致心律失常如心脏骤停、心室纤颤。 3.严重酸中毒，抑制呼吸中枢，引起呼吸骤停。 4.继发性顽固性高血压，可诱发急性心脑血管疾病，如高
2、血压性脑病、心肌肥厚、脑出血，尤其是在血液透析过程中更易导致脑出血。 5.尿毒症脑病，长期透析不充分，体内毒素蓄积过高，可引起神经系统病变，出现继发性癫痫、类精神病样改变，且往往是不可逆性的。 6.消化道大出血，体内毒素过高，可引起消化道溃疡并大出血。 7.肾性贫血，透析不充分，体内高毒素环境不利于红细胞生长，同时由于透析频次少，相应注射重组人红细胞生成素（epo）量缺乏，亦导致贫血难以纠正。 8.顽固性皮肤瘙痒，透析不充分过高的毒素环境可引起皮肤瘙痒。 9.其他不可预知的并发症。 患者透析过程中及在家中可能发生的情况：由于血液透析不充分导致的并发症多且重，患者随时处于危及生命状态并可死亡，并
3、有很大可能死亡在血液透析过程中。处理措施： 1.规律血液透析，增加每周透析时间至12小时。 2.严格控制饮食、饮水量，防止体重增长过快，以每日体重增加不超过1.0kg，每次透前体重较前次下机体重增加不超过3.0kg为宜。 3.规律复用降压药物，定时按需皮下注射适量epo。 4.定期复查血常规、肝肾功能电解质、胸片。 患者或家属对病情交代的意见： 患者或家属签名：谈话医生签名：科主任签名： 年月日年月日年月日 第二篇：病情告知书病人使用约束带告知书 尊敬的病员及家属： 为保障患者平安，有效防止住院病人自我伤害如：坠床、跌倒等意外伤害事件发生，根据患者情况有烦躁不安；意识改变；有明显老年精神症；有
4、伤害他人行为或倾向其他等原因。医政规定对上述对象必须使用约束带。并告知以下事项，希望得到您的配合： 1、使用院方提供的约束带，其材质好，一般不会引起病人皮肤损。 2、约束带一经使用，家属未经医生护士同意不得随意解除，否那么因此而造成的不良后果院方一概不负责任。 3、约束带由家属自理或委托院方统一代购。 为了患者平安，谢谢您的配合。 以上事项我晓。本人同意使用约束带。 患者家属或监护人员签名： 医师签名： 年月日 武安康复医院 第三篇：病情告知书范本病情告知书 姓名：性别：性年龄：岁科室：床号：床号住址： 特告知如下内容： 1.急诊、住院时间入院日期时分；病情状态： 2.经过初步检查，目前诊断：
5、 3.需要做的主要检查： 4.检查/操作风险。休克等。 5.可能出现的主要并发症和意外情况： 主治医师：日期：年月日时分 患者或亲属意见： 1.明白病情，愿意接受检查和治疗。患者签名：联系 日期：年月日时分 亲属签名：与患者关系：联系 ：日期：年月日时分 见证人（必要时）。本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。 见证人签名：联系 ：日期：年月日时分 第四篇：住院病人病情告知书住院病人病情告知书 姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医 患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下： 一、目前主要诊断： 二、简要病情分析： 三、治疗方案及
6、依据： 四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品： 五、需要进行的重要特殊检查： 六、疾病转归情况： 七、个人需本卷须知： 八、医院及医生承诺 1、保证遵守各项医疗规程，执行医务公开、价格和收费公示 制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。 2、坚持三级医师制度。 3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的 检查。 4、保证遵守医务人员医德标准，医护人员态度和蔼，服 务热情，精心诊治。 5、保证廉洁行医，不索要收受病人红包、物品，不接受病人 宴请。 患者或委托代理人意见： 患者或家属签名： 委托代理人与患者关系： 日期： 医师签名： 日期： 第五篇：医院入院病情告知书xx医院 姓名：性
7、别：年龄：科室：住院号： 入院病情告知书 患者xxx，x性，xx岁，因“xxxxxxxxxxxxxx入院。 目前诊断：xxxxxxx 按照知情同意原那么，将有关情况告知如下： 1、为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、hiv、hcv、胸片、心电图、b超、ct等； 2、必要时根据病情以上工程需复查或需增加其他辅助检查工程可能； 3、目前予xxxxxxxxx（xx饮食）治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案； 4、治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能； 5、治疗过程中可能出
8、现：xxxxxxx、xxxxx并发症危及生命可能； 6、治疗过程中可能出现药物不良反响或静脉炎； 7、治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）； 8、目前病情较重，住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能单独起床活动、洗澡及离床大小便，否那么易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能； 9、如病情继续加重、疾病疑难，那么可能需转上级医院治疗； 2023、办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约； 注。以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。 患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗，请签名表示确认。 患者签名：xxxxxxx 家属签名：xxxxxxx关系：xxxxxx身份证：xxxxxxxx 医生签名：xxxxx 日期： 第7页 共7页