1、住院病案首页数据填写质量规范住院病案首页数据填写质量规范_ _加强加强病案管理病案管理 提高病案质量提高病案质量 【中图分类号】R197.323【文献标识码】B【文章编号】1005-2720(2009)15-0571-02 病案是住院病人病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医学教育和科研的重要资料，具有法律效用的医疗文书，也是医院各项医疗活动的信息载体，医疗质量的综合反映，更是医院质量管理的重要内容，为达到医院分级管理标准的要求，提高病案质量，促进医疗技术水平和医院管理水平的提高。我院近年来不断强化病案管理措施，使病案质量有了很大提高。1 加强教育，提高认识 实践证明，提高病案质量的诸因素中医
2、护人员自身的主动性、自觉性是最重要的因素，管理者的任务首先就是严格标准，加强教育，赋以责任，把病案质量提高寓于有效的质量教育之中，我院将病案质量教育进行了所有医护人员的培训，强调病案在医疗教学、科研、法律等方面的重大价值，病案书写规定、规范、格式及主要内容，介绍院内病案质量标准和质控方法，开展典型病案的案例主要内容，介绍院内病案质量标准和质控方法，开展典型病案的案例分析，医院主要业务领导提出具体要求和希望，我院将有关病案的文件、规定编写成医疗文书操作手册组织学习，进行考核进行病案质量教育，要求他们写好医疗文书、护理文书和各种检查报告单，促进病案质量的全面提高。病案质量教育是一个持续的动态管理过
3、程，我院由院领导或专家组织季度的病案质案质量讲评，其重点是讲评病案中存在的各种缺陷、产生原因、不良影响及危害、具体责任、纠正措施，尤其涉及主要医疗规章不落实、弄虚作假、工作责任心不强的问题，要认真剖析、吸取经验教训，讲评中注意对各科室病案质量考评结果进行量化对比，鼓励先进，鞭策后进，提高医护人员的质量意识。2 严格规范，落在实处 国家卫生部，对病案书写都有严格规定，分别下发了病案书写规范和病案书写质量评定标准这些规范性文件对于保证病案质量具有重要意义，我院在严格执行上级规定前提下，结合实际对病案格式、内容做出具体要求。2.1 病案书写格式：按照规范要求，全面设计病案各种记录内容的书写格式，使全
4、院病案格式达到了统一化，规范化，标准化。2.2 制定了加强病案内在质量的若干要求，全面设计病案各种记录内容的书写格式，使全院病案格式达到了统一化，规范化，标准化。2.3 组织有关专家拟定各专科示范病案，从格式到内容具有较高水平，能起到示范和参照作用。2.4 制定病案书写质量扣分标准：这个标准也是对上级有关评分标准的具体化，明确各种病案书写缺陷的扣分值，既对病案书写者产生较大的约束力，也为质量管理人员病案检查评分提供了依据。以上的 4 点得到认真贯彻执行，有效地促进了病案质量的提高。为提高“现病史”书写质量，体现完整性，提出具体化的“主次要求”，为使“首次病程记录”更好地反映医师逻辑思维能力、总
5、结归纳能力和正确诊疗病人能力，具体提出“四项要求”。3 突出重点，三级控制 目前在病案质量管理上存在的主要问题，环节质量失控没能连贯、有序完整地落实解决办法就是找准质量控制点，建立质量评价体系，建立由个人、科室、医院构成三级病案质量控制网络，采取个人自查、科室普查、院级抽查的方法进行质量控制，医务处每月对各科病案比例随机抽查，综合评定成绩，院质量管理办公室聘请部分专家对全部病案审阅、复查，现发现问题以病案缺陷反馈单的形式向科室反馈控制的同时，要有相应的奖罚措施，科室与个人奖罚完全和奖金挂钩，把病案评比的分值确定为奖金份额，实行利益兑现，不达标的给予经济处罚，获优秀病案者，给予全院通报表扬。4
6、加强训练，提高素质 病案质量反映医院医疗质量，最终反映医护人员的业务素质，因此，病案质量管理的实质是人员素质管理，从根本上提高病案书写水平，熟练准确地运用医学术语，加强 ICD-10 知识和临床疾病诊断依据，治愈好转标准的学习，进一步明确诊断治疗标准，规范诊断名称，科学进行疾病分类，加强病案主要记录的书写训练和查体能训练，也是病案记录的重要内容，要求每个住院医师认真书写，这有利于医疗质量的提高。5 创造条件管好病案 加强病案管理还要重视病案室的工作，首先依据医院规模配齐病案管理人员，为提高病案室人员素质，经常参加学习业务培训，提高管理水平，加强病案室的制度和管理。制定病案收集、整理、分类、贮存、保管制度、借阅制度、安全保密制度等，切实把病案管好，立足医院发展，为病案提供足够的使用面积、贮存设施和其他必备条件，有利于病案长期保存，不易受损，使其发挥病案的真正作用。收稿 2009-04-16
