1、【工伤认定文书】工伤认定申请书 工伤认定申请书 申请人：单位名称（加盖公章）（或个人姓名） 受伤害职工：张xx 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 申请人地址：XX市xx路xx号邮政编码：2130xx 联系 ：xxxx联系人：王xx 填表日期：2004年2月5日 职工姓名张xx性别男出生年月日19 57、 8、28身份证号码3204xxx 工作单位XX市xx房地产开发 联系 填写职工个人联系 或 、小灵通号码 职业、工种或工作岗位业务员 参加工作时间197 8、 2、15申请工伤或视同工伤工伤 事故时间2004年1月9 日8时20分诊断时间2004年1月9日伤害部位或疾病名称右手前臂骨折接触职业
2、病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称 家庭详细 地址XX市xx新村x幢x单元x号 受伤害经过简述（可附页）： 2004年1月9日张xx从家里（xx新村x幢x单元x号）骑自行车到单位（xxxx路xx号）上班（上班时间为9时），8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒，后被120救护车送往XX市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。 本单位于19xx年x月参加工伤保险，张xx于xxxx年x月 参加养老保险。 诊断结论：右手前臂骨折 受伤害职工或亲属意见： 我（张xx）xxxx年x月来XX市xx房地产开发公司工作。2004年
3、1月9日8时20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实，本人同意申请工伤认定。 签字张xx 2004年2月5日 工伤如何认定，如何申请工伤认定。2023年8月11日 一、工伤认定、工伤如何认定。 1.以下情形之一的，应当认定为工伤： 1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； 4）患职业病的； 5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 6）在上下班途中，受到机动车事故伤害的； 7）法律、行政法规规定应当认定为
4、工伤的其他情形。 2.除上述情形外，还有一些虽然不是因工作引起，也可认定为工伤。工伤保险条例第15条规定： 1）职工有以下情形之一的，视同工伤： 2）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； 3）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； 4）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 二、工伤认定时间期限、如何申请工伤认定、工伤认定申请时效。 1.工伤认定的受理部门： 向用人单位所在地或工伤事故发生地设区的市级劳动和社会保障局工伤保险科申请。 2.自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。 3.认定决定
5、包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。 4.在事故伤害发生之日起1年内申请工伤认定。 三、工伤认定程序。 1.职工所在用人单位应当自事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 2.劳动保障行政部门收到申请人的工伤认定申请后，应及时进行审核，申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当当场或者在5个工作日内一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。 3.劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据需要可以指派两名以上工作人员对事故伤害进行调查核实。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，劳动保障行政部门不再进行调
6、查核实。 4.劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，应当自受理之日起60日内作出工伤认定决定，并在工伤认定决定作出之日起10个工作日内以书面形式通知用人单位、职工或者其直系亲属，并抄送经办机构。 5.对劳动部门工伤认定不服的，可提起行政诉讼。 6.对单位的工伤待遇不服的，可提起劳动仲裁。 四、工伤认定申请所需材料。 1.工伤认定申请表； 2.与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料； 3.医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。 4.工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等根本情况。 5.工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当
7、一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。 五、工伤认定申请表下载、工伤认定申请书范文。 1.工伤认定申请表下载地址： 2.工伤认定申请书范文： 工伤认定申请书 申请人：性别：_年_月_日出生 民族：住_市_街，身份证号码：_，是_公司职工。联系 ： 被申请人：_公司，地址：_ 法定代表人：_任_职务。联系 ： 请求事项： 请求依法认定申请人在_（时间）受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是_公司职工，于_年_月被招入公司，在_岗位工作。在_年_月_日上班时间，发生_工作事故，致使申请人_部位受到严重伤害。申请人受伤后，在_市_医院治疗，诊断为_，现已住院治疗_个月，花费医药费_元。据据工伤保险条例第17条第2款规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 _市劳动和社会保障局 申请人（签字）： _年_月_日 第6页 共6页
