1、医疗保障局上半年工作总结 一、半年度医保基金运行状况 一职工医保基金运行状况：截至5月底，职工医保基金收入1.9553 亿元含生育；支出 1.9126 亿元,比上年同期1.8932亿元增加1%。基金累计结余 1.8317 亿元其中，统筹基金结余-8933万元，个账结余2.7250亿元。 二城乡居民医保基金运行状况：截至5月底，城乡居民医保基金收入 2.6374 亿元其中缴费收入1.0611亿元，财政补助 1.5739亿元；支出1.7133亿元，比上年同期2.1668亿元下降21%。城乡居民医保基金累计结余 1.3761 亿元截至5月底应付未付市一卡通 6029万元。 二、上半年工作开展状况 一
2、提升医疗保障待遇水平，公正医保建设乐观推动 一是市级统筹稳步推动。依据市根本医疗保险市级统筹领导工作专班要求，联合财政局、卫健局等5个部门，快速成立了工作专班，下发了关于成立县根本医疗保险市级统筹领导工作专班的通知，明确工作职责，5月制定县医保市级统筹工作方案，并同步完成各项医保政策梳理分析，乐观会同县财政局，开展全面做实医保市级统筹后基金状况测算，为下步医保市级统筹基金分担机制供给数据支撑。 二是保障待遇大幅提升。2023年1月1日将城乡居民医保县内定点医疗机构的最低报销比例自25%提高至35%，统一职工和城乡居民医保年度列支限额，分别由8000元、9000元和11000元提高至20230元
3、，增设城乡医保门诊300元起付线，大病保险、医疗救助、生育保险等险种已于市全都，不再保存差异性政策。 三是全民医保成果稳固。紧扣“全民医保目标，贯彻“以人为本理念，持续关留意点人群，确保符合参保条件人员应保尽保。截至目前，2023年全县根本医疗保险户籍人口参保人数45.36万人,户籍人口参保率到达99.64%。 二完善医疗保障制度体系，精准医保建设有序起步 一是健康补充保险顺当推广。自1月开头，我局乐观做好“西湖益联保推广工作，加大宣扬力度，提倡全县群众参保，指导承保公司人员培训、场地支配、资金管理和支付等工作。全县共有23.15万人参与“西湖益联保，参保率达66.68%，居全市第一;截至5月
4、底，全县累计赔付741人3527人次，赔付金额达684.41万元，群众健康得到有效保障，有效防止因病致贫、因病返贫现象发生。 二是落实困难群众应保尽保。依据省市文件精神，做好困难群众根本医疗保险参保工作，确保完成我县符合条件的困难群众资助参保率达100%，医疗救助政策落实率到达100%的工作目标。自2023年5月起，通过省大救助信息系统，主动猎取困难群众动态变化清单，准时维护参保人员持证信息,做好未参保人员参保发开工作，确保“不漏一户、不少一人。截止目前，全县在册特困593人，低保12722人，低边5190人，除17个外地户籍人员不符参保条件外，其余均100%参保。 三深化医药效劳制度改革，赋
5、能医保建设稳步实施 一是医疗效劳价格改革全面实施。2023年12月31日，县医疗效劳价格改革方案正式实施，3100个医疗效劳工程实行新价格，医疗效劳结构进一步优化，改革方案总体运行平稳，全社会舆情稳定。2023年5月，我局会同县卫健局、县财政局联合印发县医疗效劳价格改革考核方法试行，通过第三方监管，开展“控总量、腾空间考核，以医院承诺为根底，通过压缩不必要医用耗材使用量和把握不必要检查检验，腾出医疗效劳工程提价空间，以此净化医疗效劳环境，促进医院良性健康进展。 二是深化“最多跑一次改革，进一步简化办事流程，精简申报材料，缩减审核时限，推动医保相关“一件事办理，探究特病特药备案等事项前置医院端办
6、理，医保经办事项已全部实现“网上办“掌上办，有效提高医保效劳效率，优化群众办事。截至5月底，医院端办理各类医保事项3865件，线上办理21613件。全面推动“互联网+医保结算效劳，大力推动异地就医结算，全县已有9家医疗机构实现跨省异地就医直接结算。截至5月底，已有282人次在医院端刷卡结算。 四优化医疗保障公共效劳，数字医保建设日趋完善 一是乐观落实医保业务贯标。做好国家平台和市医保沟通平台的定点医疗机构、医保医师、医疼惜士、定点零售药店、医保药师信息维护工作，共计完成363家医药机构、1245名医保医师、1190名医疼惜士、166名医保药师根本信息的审核及编码映射工作。指导催促定点医药机构完
7、成15项业务编码接口改造、名目维护、编码映射等工作。6月1日上线以来，整体运行平稳。 二是全力推广医保电子凭证。坚持“线上线下宣扬两手抓，“线上通过微信公众号、微信群和QQ群等新媒体开展宣扬，“线下邀请支付宝团队来淳培训，乐观宣扬激活医保电子凭证，在全县23个乡镇便民效劳中心、370家定点医药机构张贴医保电子凭证激活流程，营造深厚宣扬气氛。截至5月底，我县医保电子凭证两定机构改造率已到达96.37%其中二级及以上医疗机构已到达100%。 三是顺当完成“医保卡换代。乐观对接市民卡公司，催促定点医药机构完成第三代市民卡适应性改造工作，协调解决医保卡结算相关问题，全县370家定点医药机构在3月底全部
8、完成系统改造，截至目前三代市民卡运行正常。 五推动医疗保障运行机制，绩效医保建设高效落实 一是DRGs支付方式改革成效初显。紧跟省市医保改革步伐，围绕医保基金平安可持续总体目标，结合县域医共体改革建设要求，扎实推动住院费用DRGs点数付费及床日付费，2023年度全县住院医疗总费用8.87亿元，实际医保基金支出5.73亿元，较上年同比增长1.28%，增长率较2023年8.97%大幅下降，估量节省医保基金4300余万元。医保基金的不合理增长得到有效遏制，切实保障了宽敞参保人员的权益，为医保基金平安可持续运行供给了保障。 二是严格执行定点机构管理方法。依据国家医保局文件精神，调整医保定点机构受理条件
9、，严格执行“有进有出管理机制。截至5月底，已解除协议7家；集中受理医保定点申请6份，其中医疗机构4份，零售药店2份。目前已完成6家医药机构的资料审核、现场查看等评估工作，将在6月底之前提交医保结算管理联席会议审议。 三是强化定点医药机构协议管理。一是完成2023年度定点机构年度考核，联合卫健局、财政局和市场监管局对全县医保定点医药机构开展联合检查和年度考核，严格落实考核方法，将年度考核结果与定点医药机构基金决算挂钩。二是不断加强医保智能审核力度，依据医保经办标准化推动进度，制定智能审核规章使用规划，加强扣款力度，促进定点医药机构标准医保效劳行为。截至5月底，共审核联网结算医疗费用5.53亿元，
10、审核问题单据数量60.38万条，剔除不合理费用110.88万元。三是2023年度医保基金清算，主动与市信息中心、定点医疗机构进行数据核对、梳理，结合DRGs点数付费计算状况，完成2023年度门诊总额预算清算方案，并下达2023年度预算额及增长系数。 六提高医疗保障治理力量，法治医保建设根底稳固 一是联合打击态势根本形成，依据关于进一步加强医疗保障基金监管工作的意见文件精神，我局与县纪委、法院、检察院建立协作机制，与卫健部门、市场监管部门屡次开展联合检查、双随机抽查和专项联系等活动，全县根本形成医保部门牵头，多部门协作，齐抓共管维护医保基金平安态势。上半年，与纪委联合制定了医保线索移交工作机制，
11、5月按规定移交线索1例。 二是行业自律形势初步建立，2023年8月，县医保事业促进协会顺当组建。自协会组建以来，乐观组织定点医药机构开展自查自纠，自主举办打击欺诈骗保宣讲学习，主动维护医保基金平安。截至5月底，共开展条例及打击欺诈骗保学习5场次，培训人次达1000余人次，各定点医药机构自查自纠上缴违规基金达34.62万元。 三是公众参与监管意识增加，聘请医疗保障义务监督员参与医保基金使用监督管理，邀请政府执法监督员参与执法，开通群众投诉举报 。截至6月底共收到群众投诉举报线索3起，查处2例，另1例在核实中，已追回医保基金2.06万元，处违约金3.52万元。 七扎实开展党史学习教育，清廉医保建设
12、持续强化 一是扎实推动党史学习教育。依据“规定动作要做到位，自选动作要出彩的理念，开展“青年医保人说党史等活动，组织全体党员干部赴衢州浙西革命斗争纪念馆、中洲北上抗日先遣队纪念馆等红色教育基地开展党史学习教育。制定“三效劳实施意见，把“我为群众办实事主题实践活动作为党史学习教育的重要内容贯穿始终，今年以来共收集各类问题建议12条，开展各类医保政策宣讲20余次，化解冲突问题6个。 二是扎实做好巡察整改工作。对县委第三巡察组提出的各项问题不折不扣予以整改，对反响意见中明确指出的具体个案，举一反三，做到了“见人、见事、见处理结果，目前共提示谈话3人；新制定制度3项，修改完善制度3项；清退追缴资金48
13、.17万元。 三是扎实开展机构自查自纠。严格依据关于开展承办医保经办效劳第三方机构自查自纠工作的通知要求，以7大类29项问题为重点，以问题为导向，结合实际，对2023年以来的业务办理状况进行全面排查，强化整改，严格业务办理流程，落实医保政策，切实疼惜好老百姓的“救命钱，增加全县人民群众幸福感和平安感。 三、当前工作面临的困难 一基金可持续运行压力越来越大。一方面基金增收后劲缺乏，由于我县经济进展放缓，企业规模明显缩减，劳动年龄段内人员大量外流，参保人数大幅削减，2023年全县参保人数只有36.54万人，较2023年的40.2万人削减了3.66万人；同时人口老龄化加快，我县职工医保职退比从202
14、3年的3.08降低至2023年的2.80。猜测，“十四五时期，我县两个险种参保人数照旧呈下降趋势，参保存量“质量下降与增量“空间有限并存的问题给我县基金增收带来较大挑战。另一方面基金支出速率明显加快，随着市级统筹不断推动，根本医疗保障待遇水平大幅度提升，将大幅增加医保基金支出。依据测算，假设考虑实现特殊生态功能建设民生保障和公共效劳水平到达市平均水平的要求，依据市其次档筹资标准和待遇给付，将增加基金支出1.56亿元，新增赤字7951万元，当年赤字估量到达1.68亿元。 二医保效劳监管力量相对缺乏。一方面专职医保监管人员较少。目前，我县医保基金监管专岗工作人员只有2名，面对全县近40万参保人员、
15、370家定点医药机构和上千家参保单位等监管对象，医保监管往往有心无力。另一方面医保经办效劳力量缺乏，伴随着数字化社会改革不断推动，医保效劳越来越精细化，距离省局要求的效劳办事点到乡、联络员到村，15分钟医保效劳圈还有很大差距，目前在职人员也无法满足建设需求。 四、下半年工作规划 2023年是“十四五开局之年，下半年，我局将紧紧围绕实施意见精神，依据“六个医保建设目标，坚持以人民为中心的理念，坚持稳中求进的基调，以根本医保市级统筹为主线，以特殊生态功能区建设为导向，严管基金、深化改革、惠民利民、提升效劳，抓实学习，强化队伍治理力量，切实增加群众获得感、平安感、幸福感和体验感。 一惠民利民，增加群众获得感 一是乐观推动根本医保市级统筹。按市局的要求稳步推动落实医保市级统筹工作，合理确定城乡居民缴费档次，协作市局做好基金依据“统一政策、统收统支的目标，乐观与市医保局、市财政局进行对接，协作市局制定基金统收统支及政府责任分担机制初步方案，确保2023年1月1日全面做实根本医疗保险市级统筹。 二是夯实根本医疗保险参保工作。持续做好2023年度零星参保工作，重点做好2023年我县城乡居民根本医疗保险参保工作，确
