读护理法律与病人平安有感 -写在平安月之后 护理部王冬梅 美国护理管理杂志在1998年报道了对一起严重护理事故进行系统分析的案例。1996年2023月，在美国科罗拉多州丹佛市一家医院发生了1例新生儿接受了2023倍剂量的本应肌肉注射而静脉注射的苯甲醇青霉素而死亡的悲剧。平安用药实践研究所的工作人员对这起药物错误进行了深度分析，发现系统中有50个环节存在问题，且都没被觉察，最终导致错误发生在新生儿身上。这些环节包括医生开药时书写处方的不标准、药房药剂师缺乏非常规用药的知识、备药时将剂量输错、计算机对错误的大剂量医嘱没有报警功能、药瓶标签上对该药只能用于肌肉注射的提示不够醒目、专科护士担忧小儿同时接受多种注射疼痛而根据往常的经验改变注射途径、没有核对出剂量错误等。 这起严重事故的发生清楚地证明，错误的发生很少是某一单个个人或某一单一环节的问题，而往往是两种问题同时存在；潜在的和显性的。潜在问题是组织结构中的薄弱环节，如员工培训缺乏。在所有组织机构内都不可防止的是，潜在问题在系统内普遍存在。 所以，过失事故发生以后，批评教育只能治标；从系统出发，分析环境、设施、流程、制度直到行为方式与事件发生的关系，识别错误是系统问题还是个人表现问题才能找到问题的症结，将“平安整合到组织的每一个单元、注入到每一个操作标准之中，营造平安的护理文化，才是管理之本。 第2页 共2页
