1、医院感染管理-工作方案XXX医院XX年医院感染管理工作方案医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容，为了有效的加强医院感染管理，防范医院感染， 认真落实传染病防治法和医院感染管理方法，在主管院长的领导下，方案今年主要搞好以下几项工作：一、加强组织领导，建立健全医院感染管理体系1、完善医院感染管理三级体系，将临床科室感染质控小组纳入委员会文件，明确制度职责。及时监控各类感染环节，采取有效措施， 降低本院医院感染发病率。监督检查本院医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全加大监管力度。2、进一步完善医院感染管理委员会会议制度，
2、至少每半年召开一次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到紧急问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。3、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制，积极开展医院感染管理的各项工作， 与医务科、 护理部、检验科、 药剂科、总务科等相关科室积极配合， 相互协调， 使医院感染管理工作科学化、标准化。二、加强医院感染监测1根据医院感染监测标准和我院医院感染监测指标体系，逐一标准监测。1、全面综合性监测通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、 检验科细菌培养结果的查阅、 临床查看病人等， 及时发现院内感染病例，催促医生填报医院感染卡， 并及时发现可疑爆发的线索， 防止医院感染爆
3、发或流行。 为了进一步了解我院住院患者医院感染现状, 为下一步针对性的目标监测提供科学依据。在 XX 年出院病例监测根底上继续对全院出院病例进行回忆性 医院感染病例 监测。院感科到病案室查阅上月出院病历， 重点查阅医疗与护理记录、 实验室与影像学报告等， 填好院感出院病例登记表， 要求每个出院病例都要查阅、登记。每月就监测情况进行分析、总结，季度反响。2、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测根据消毒技术标准及医院感染管理方法要求，加大投入，加强消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测。结合我院实际情况，重点科室的空气、物体外表、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等至少每季度监测一次，非重点科室每年至
4、少二次。对监测不合格的科室，协助分析原因， 提出整改措施并加强监督管理。3、开展医院感染现患率调查配合四川省感染控制中心XX 年的四川医院感染现患率调2查。至少开展医院感染横断面调查1 次，将调查结果上报四川省感染控制中心。三、医院感染管理知识培训为了不断强化全体工作人员对及传染病相关法律法规、报告及预防医院感染的认识及知识水平，把医院感染的预防和控制工作始终贯穿于医疗活动中，从而提高全体工作人员对医院感染的防范意识， 减少医院感染及职业暴露的发生，从而提高医疗护理质量，保证医疗安全，最大限度的保障患者的健康。根据XX 年院感控制工作中存在的问题，制定今年的院感及传染病培训内容。为了加强培训效
5、果，分岗位培训，每季度至少培训一次，每次培训不少于3 学时，重点岗位全年不低于6 学时，传染病和医院感染知识问卷各一次，考核不合格的重新学习，直到补考及格。四、加强重点部门、重点环节的监管。、每月质控重点检查重点科室包括手术室、口腔科等的医务人员在治疗操作中执行无菌技术及消毒隔离情况； 执行标准预防落实情况；医疗废物分类收集、转运、交接登记等情况。对存在的问题，与科主任或护士长口头沟通或书面反响，督查改良。2、医院与自贡市第三人民医院签定消毒协议，消毒物资送至消毒。做好消毒包的运送、交接、储存管理，器械的清洗、消毒和保养工作。院感科每月质控督查，加强消毒包消毒效果的监测。3、口腔科采用医用蒸汽
6、灭菌器灭菌复用医疗器械，严格按3操作规程消毒，标准器械清洗流程，每锅做好消毒效果的监测，不合格的严禁使用，加强督查。4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测随机 。、标准手卫生设施，配备好洗手液，擦手纸，水龙头改为感应式或脚踏式， 提高手卫生依从性， 从根本上切断病原体传播途径，有效防止交叉感染。五、合理使用抗菌药物根据我院 “抗菌药物合理使用实施细那么及抗菌药物合理管理方法，每月初调查上月住院病人抗菌药物使用率， 类切口手术抗菌药物预防使用率， 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时的比例，外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时内的
7、比例，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率等， 将调查结果上报药事管理委员会。配合药事管理委员会参加处方点评， 对抗菌药物合理使用情况进行考核，进一步标准我院的抗菌药物使用情况。六、传染病管理1、建立、健全医院疫情管理和报告制度。2、做好医院传染病疫情管理和报告工作，负责全院传染病报卡的收集、审核、上报等，定期检查，催促疫情管理和报告。3、每天随时签收疫情报告卡，并在签收的同时审卡填报内容。44、每月末进行传染病自查，查阅全院本月门诊日志，出入院登记， 出院病历， 放射、检验阳性结果， 发现漏报， 及时补报。5、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告检查工作，对
8、存在的问题及时梳理、整改落实。七、医疗废物监督管理认真落实医疗废物管理条例，进一步加强医疗废物管理工作，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，严格监管医疗废物的分类收集、运送、 集中暂存的各个环节，严格防范医疗废物混入生活垃圾污染周围环境，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收处理等工作。八、加强对污水处理的院感监督和指导催促污水专管人员严格执行 消毒隔离管理总那么的有关规定，每日至少监测污水总余氯1 次，并做好登记。九、加强对消毒药械的管理，监督一次性医疗用品质量与分管院长和总务科一起加强对一次性医疗用品的采购的相关资质的审核， 作好一次性使用无菌医疗器械、 物品的采购记录、出库记录、 使用记录、 销毁记录等。使采购数量、 出库数量、使用数量和销毁数量相符。十、加强职业防护危险岗位及人群配备必须的职业防护用品，指导及监督使用。加强培训，提高防护意识，实行标准预防。当职业暴露发生时，及时处置暴露部位，并按 贡井区中医医院职业暴露报告流5程上报。十一、参与医院改扩建工作住院部大楼改建， 向院领导建议医院感染重点区域手术室、治疗室、换药室等应按医院感染管理标准布局，使流程更合理。院感科XX年 X 月 X 日6
