1、医保管理工作制度 1.建立医院医疗保险管理组织，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 2.制定医保管理措施和具体的考核奖惩方法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。 3.建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据平安完整。 4.严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作标准、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。 5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝
2、冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。 6.做好医疗保险收费工程公示，公开医疗价格收费标准。标准药品库、费用库的对照管理，标准一次性医用材料的使用管理。 7.严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。 8.及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。 9.定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗标准指导检查各部门医疗保险执行情况。 第二篇：医保管理工作制度医保管理工作制度 为保证参
3、保人员享受根本医疗效劳，促进社会保障及卫生事业的开展，根据XX市区城镇职工根本医疗保险定点机构管理试行方法、XX市区城镇职工根本医疗保险定点机构考核方法及各县农村合作医疗保险特约医疗机构协议等有关文件精神，进一步标准我院的医保管理工作制度。 一、就医管理 1、严格执行首诊负责制和因病施治的原那么，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。 2、坚持“以病人为中心，以质量为核心的思想，热心为参保病人效劳。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。 3、严格执行根本医疗保险药品目录、诊疗工程、医疗效劳设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、 4、诊疗中，凡需提供超根本医疗保险支付范围的医疗效劳，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗工程、医疗效劳设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。 5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医教科审批后，方可有效。 6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤 等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡交给医院刷卡，医保手册由病区保管。
5、 7、门诊及住院病历，应书写标准齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。 8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗工程），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。 9、严格收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。 2023、特检特治审核表或有关检查治疗申请单（如牙科收费单）及记账单据须留存备查。 二、医保用药管理 1、严格按医保考核有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。 2、及时向
6、医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。 3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原那么掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗工程不属于出院带药范围。 4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保 窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。 5、医务人员应熟悉药品目录的有关内容，对控制用药应严格药品目录规定的适应症使用。使用蛋白类制品应到达规定生化指标合，并经医教科审批方可
7、使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。 6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片） 7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，按并建议书中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，在治疗卡有效期内刷卡记账。 三、费用结算管理 1、严格按XX市区城镇职工根本医疗保险定费用结算试行方法的有关规定，按时上报核对无误有费用结算申报表，要求各类报表内容工程齐全、数据正确、保存完整。 2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原那么保证结算数据的正确性
8、。 3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内屡次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。 4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不 要随便退药。 5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。 6、出院操作要确定所有的工程全部录入
9、完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。 7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。 8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。 四、计算机系统维护管理 1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医效劳 2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丧失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处
10、报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。 3、每天检查圈存转发和上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。 4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个 人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。 5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据，严禁添加就医流水。 为了更好的开展该项工作，市医保中心要求定点医疗机构在完善内部管理制度的同时，在制度规定中必须具备以下内容： 一、降低参保人员个人负担的管理方法。含诱导参保病人使用全自费工程、将统筹支付工程由参保人员自费，
11、在医保支付系统外收全自费工程等方面的管理措施。 二、控制药品费用占医疗总费用的比例的措施。 三、控制自费药品占医疗总费用的比例的措施。 四、医保目录内药品备药率及使用率管理方法。 五、杜绝冒名顶替就医、挂床住院、分解住院情况的管理方法。 六、杜绝推诿重症病人、或过度降低根本医疗水平的管理方法。 七、超剂量开药的管理方法。 八、建立按季度向医院各（病房）科室通报执行医疗保险政策情况的制度。 九、合理使用大型设备检查、治疗、贵重药品的内部管理制度。 二o一一年二月十日 第三篇：医保工作管理制度医保工作管理制度 1、根据我院和社保局签定的协议严格执行根本医疗保险各项政策、规定。 2、成立“医药费用管
12、理领导小组并确定专人管理医保工作，保证医保病人的就医住院需求。 3、医保负责人积极准时参加社保局要求参加的业务会、培训会，及时学习掌握相关政策并向病人宣传解释，对违反医疗保险管理的行为坚决、及时予以纠正。 4、对参保人员就医认真进行身份核对和证件核对，保证医保病人就医的真实性。 5、专人负责管理医保病人，记帐收费使用专用，杜绝过失发生。 6、对医保病人严格掌握入院指征和出院标准，不小病大医，不延长住院时间，保证国家财产不受损失。 7、外伤病人入院后要求医保办人员及时按社保局规定向社保局报告，防止超范围和不符合报销条件的病人报销。 8、严格医保病人诊疗工程管理，不准将非医保人员的医疗费记入根本医
13、疗保险帐内。 9、凡医保住院病人均按医生处方如实记帐，自费药物和工程事先向病人告知，不准开甲药拿乙药现象发生。 第四篇：医保管理工作制度医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险工作的有关规定。 一、认真核对病人身份 参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊
14、医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务 对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行XX省根本医疗保险药品目录和医疗效劳工程目录 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗工程和医疗效劳设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否那么，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照处方管理方法有关规定执行。 每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过3日量，慢性疾病不超过7日量。院病人必须在口服药物吃完前方可开第二瓶药，否那么医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需稳固治疗带药，出院带治疗性药品，一般不超过5日量执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否那么，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须标准、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须到达80%、中成药必须到达60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
