1、XX社区居民科普需求调查问卷 街道（乡镇）人口和方案生育需求调查问卷 您好： 感谢您对方案生育工作的支持与合作，为了更好的为您和您的家人提供 相关效劳，想向您了解一些情况，请您配合我们填写问卷，我们对您个人的调查结果严格保密，感谢您的参与和配合。 社区名称：_ 调查员：_ 填表时请您在相应的选项上画圈，或在空格处填写相应的文字。 调查表填写日期：年月日 一、调查对象及其配偶根本信息 1.您的年龄： 1：18-29岁2：30-39岁3：40-49岁4：50岁以上 2.您的性别： 1：男2：女 3.您的学历： 1：小学及以下2：初中3：高中/中专4：大专/大学5：硕士及以上 4.您的户口性质： 1
2、：本市户籍人口2：流动人口3：其他 5.您的职业： 1：工人2：农民3：教师4：行政干部/公务员/企、事业职员 5：医务人员6：科技工作者7：个体/经商8：家务/待业人员9：其他 6.配偶的年龄：（此项未婚者不填写） 1：18-29岁2：30-39岁3：40-49岁4：50岁以上 （没有选择“6者跳过第7-2023项，继续填写第11项） 7.配偶的学历： 1：小学及以下2：初中3：高中/中专4：大专/大学5：硕士及以上 8.配偶的户口性质： 1：本市户籍人口2：流动人口3：其他 9.配偶职业： 1：工人2：农民3：教师4：行政干部/公务员/企、事业职员 5：医务人员6：科技工作者7：个体/经商
3、8：家务/待业人员9：其他 2023.您和您的配偶的兴趣、爱好有哪些。 1：书画2：舞蹈3：唱歌4：手工5：球类运动6：扑克、麻将 11.您和您的配偶有哪些特长。 二、关于社区工作 12.您希望获得哪些方面的方案生育相关知识。（可多项选择） 1：青春期知识、青春期的教育2：新婚期知识 3：优生优育知识4：避孕节育知识 5：更年期知识6：男性健康知识 7：预防艾滋病知识8：心理健康知识 9：实用生活生产技术2023：其他 13.您希望通过以下哪种形式得到社居委的宣传效劳呢。（可多项选择） 1：参加健康讲座（“社区健康生育快乐园） 2：接收优生优育知识的宣传页、宣传光盘 3：社区计生工作者入户走访
4、 4：参加计生部门开展的其他宣传活动 5：面对面咨询6：阅读有关书籍 7：观看影像资料8：其他 14.目前方案生育部门提供的宣传效劳内容能否满足您的需要。 1：能满足2：根本能满足3：不能满足 15.您是否愿意参加地区组织的生殖健康检查。 1：愿意2：不愿意3：无所谓 16.您认为你居住地社居委方案生育工作人员效劳态度如何。 1：好2：较好3：一般4：很差 17.您觉得多长时间接受一次社居委的效劳比较适宜。 1：半年一次2：三个月一次3：两个月一次4：一个月一次5：根据需要不定期培训 18.您听说过避孕节育知情选择吗。 1：听说过，知道内容2：听说过，但不知道内容3：没听说过 19.您所了解的
5、避孕措施有哪些。（可多项选择） 1：口服避孕药2：宫内节育器（放环） 3：注射避孕针4：紧急避孕药 5：平安期6：哺乳期 7：女性输卵管结扎8：女性皮下埋植 9：女性用阴道避孕隔膜2023：女性输卵管药物粘堵 11：男用避孕套12：体外排精 13：男性输精管结扎14：男性可复性栓塞 20.您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具。（如选择“不能请跳过第 21、22项，继续填写第23项） 1：能2：不能 21.您通过何种途径获得避孕药具。 1：计生人员送药具上门2：到社区/计生卫生效劳站免费领取3：到药具零售点购置4：其他 22.您知道在庐阳区的哪些地方可以领到免费的避孕药具。（可多项选择）1：
6、区计生效劳中心2：社区居委会 3：社区卫生中心（站）4：街道效劳大厅 5：标准市场6：社区单位 7：有妇科门诊的医院8：自助发放机 23.您愿意参加社居委组织的哪个兴趣活动班。 1：书画轩2：活力运动3：健康棋牌4：激情高歌5：其他 24、您愿意成为社区义工吗。愿意发挥自己的特长组织社区活动吗。 1：愿意2：不愿意3：无所谓 四、流动人口其他效劳 24.您是否知道流动人口婚育证明的办理对象。 1：知道2：知道一点3：不知道 25.您是否知道流入人口育龄夫妻生育第一个子女的，可以在现居住地街道办事处办理生殖保健效劳证。 1：知道2：知道一点3：不知道 26.您是否知道流入人口孕环检对象每季度的孕检可以在居住地社居委免费参加检查，并由社居委发送孕检通报回您的户籍地计生部门吗。1：知道2：知道一点3：不知道 27.您每季度的孕环检检查是回户籍地还是在现居住的社居委进行。- 28.您对社居委的效劳管理工作有什么具体的建议和要求。 再次感谢您的参与，如想进一步了解计生工作相关政策与效劳，请到社居委或街道计生办咨询。 第6页 共6页
