1、医疗保障局下半年工作方案 2023年，区医保局坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕区委、区政府的中心工作，坚持以全心为民的效劳理念，以扎实的工作作风，攻坚克难的决心，稳步有序推进医疗保障各项工作的开展。 一、上半年重点工作开展情况 一城乡居民医疗救助方面。为充分发挥医疗救助救急救难作用，缓解群众就医压力，区医保局精准推动医疗救助民生工程，对困难群众就医所有费用实行“一站式结算，减轻了群众医疗负担。截止6月城乡医疗救助累计救助困难群众2140人次，总计救助金额255万元。 二医保基金专项治理方面。全区共有定点医药机构70家，其中定点医疗机构27家、定点药店43家。截至目前，已对辖区内
2、全部定点医药机构进行驻点督查。其中定点医疗机构涉嫌违规金额16.7万元，已全部下发驻点督察告知书；定点药店涉嫌违规金额4.68万元，12家定点药店已下处理决定书，追缴到位违规金额3.39万元。 三医保信息化建设方面。一是按照国家医保局对于医疗保障编码的总体要求，做好贯标工作。截止目前，18家医疗机构具有住院资质和慢性病定点的医药机构，1家定点药店已全部完成清单改造并验收通过；27家定点医疗机构、43家定点药店已全部完成四项编码映射工作手术与疾病、医疗效劳、药品、耗材；已维护并赋码定点医疗机构27家、定点零售药店43家、医保医师367名、医保护士329名、医保药师43名。二是按照市医保局统一部署
3、，督导辖区内医药机构开展新平台搭建工作。截止目前，一级医疗机构专网搭建应完成10家，已完成10家。接口改造应完成10家，已完成10家。测试应完成10家，已完成7家，3家正在测试。使用东软系统的医药机构只需要督导专网搭建情况。辖区内使用东软系统的医药机构有42家药店，2家口腔诊所，1家医务室，截止目前除1家药店因更改地址暂停医保外，已全部完成专网搭建。 四药品集中采购方面。按照国家和省、市统一部署，组织辖区内公立医疗机构完成国家组织药品集中采购品种预采购量填报及采购工作，目前第一批次二轮、第三批、第四批次国家药品集采正在按序时进度采购。集采工作实行预付金制度，根据各医疗机构约定采购量和中选价格进
4、行测算，以约定采购金额的30%进行预付，作为医疗机构向企业支付药品耗材采购款的周转金，降低中选企业交易本钱。上半年，市医保局向辖区内公立医疗机构共拨付集采预付基金6.08万元。 二、7月份工作方案 一按照省市相关文件精神，继续完成信息业务编码的贯标落地工作。对局部尚未赋码的药品、耗材等产品进行统计上报市局，申请统一赋码；催促定点医疗机构按照国家要求统一完善结算清单格式，确保符合医疗保障编码“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理的总体要求。 二按照市医保局统一部署，督导辖区内医药机构完善专网搭建和医保信息平台建设工作，对定点医药机构进行医保信息平台培训，加快推进医保标准化和信息化建设
5、，按照国家新系统试点要求建成医保信息系统。 三根据区医疗保险基金督察联合执法领导小组关于印发?2023年全区打击欺诈骗保专项治理工作方案?通知要求，在全区范围内持续开展定点医疗机构驻点督察工作，受理定点医疗机构申诉材料，研究下发定点医疗机构处理决定书，完善驻点督查档案。 四催促辖区内公立医疗机构完成第一批次二轮、第三批、第四批次国家药品集采工作，培训使用“药品招采系统新平台工作，进一步标准各公立医疗机构增补药品的程序。 五及时上报民生工程项目情况，催促各镇办进一步完成城乡医疗救助、健康脱贫申请、申报、审查工作，确保各镇办城乡医疗救助工作同步进行。 六按照党史学习教育方案要求，结合医保工作实际及
6、时推进。组织开展学习先进模范活动、群众性文化活动、党史专题党课和专题组织生活会。 三、下半年工作方案安排 一筹备组建医保监控平台。全面推广视频监控等技术应用，对定点医药机构实施24小时不间断视频监控，同时全面建立智能监控制度，加强大数据应用和视频监控，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。 二稳固打击欺诈骗保高压态势。聚焦重点领域问题线索，对举报反映强烈、违规行为特点突出以及普遍存在的典型问题，开展夜查和突击检查，持续标准医药机构的诊疗、用药和收费行为。驻点督查和清零行动结束后适时开展“回头看，以“四不两直方式对违规问题较多的定点医疗机构，进行暗访、抽查。 三全
7、面推进医保信息化建设。加快推进医保标准化和信息化建设，按照国家新系统试点要求建成医保信息系统平台。严格推进信息业务编码标准的实施，建立常态化动态维护机制，实现贯标工作的持续优化。持续推进医保电子凭证激活应用工作，优化应用功能、拓展业务场景、提升应用体验，为参保群众提供更加便捷高效的医疗保障效劳，确保完成省市下达的激活应用任务量。 四有效落实医保民生工程。一是努力扩大居民参保覆盖面，自9月份城乡居民根本医疗保险开始后，积极做好政策宣传工作，将符合医保政策的困难群众纳入资助参保，确保完成市级下达的民生工程任务。二是有效标准全区城乡医疗救助工作制度、严格审批流程，指导镇办做好城乡医疗救助民生工程工作
8、。三是加强活动宣传。多渠道开展民生工程宣传活动，保质保量报送民生工程宣传信息，提高居民群众知晓度和满意度， 五落实国家中选药品网采工作。一是按照省、市局统一部署要求，全面落实国家药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作；二是催促辖区内六家公立医疗机构及时登陆省医药集中采购平台明确本单位需要完成相关中选药品的保量数量，确保在采购周期内完成约定采购量。 六优化医疗保障经办效劳。一是深化“最多跑一次改革。标准经办效劳管理流程，提升医保经办效劳水平，大力推行医保业务向下延伸，方便群众家门口办；二是进一步优化医疗救助结算方式，改善效劳质量，推进实施医疗保障业务“一窗口办理、一单制结算，提升医疗救助惠民利民实效。 6
