学校交通平安调查问卷 尊敬的贵家长： 为了准确掌握我校（园）学生（幼儿）上下学乘坐交通工具情况，以便更进一步加强学生（幼儿）上下学交通平安教育，确保学生（幼儿）上下学交通平安，现根据xx教育体育局的统一要求，摸底调查您的孩子上下学乘车情况，请您在百忙中抽出一点时间，认真如实填写下表，并签上您的名字后交孩子带回学校。 谢谢您的支持，让我们为学生平安健康成长共同努力。 学校（幼儿园） 年月日 xx学校幼儿园学生幼儿上下学乘车情况摸底调查问卷 一、根本情况 学生（幼儿）姓名：；年龄：岁；班级：；是否在校住宿（是或否）：。 二、上下学方式（请在相应选项后的“里打“） .步行上下学；.骑车；.乘坐公交车；.学生（幼儿）自行乘坐社会非客运车辆上下学；.家长联系社会非客运车辆定时定点接送；.家长骑车或开车接送；.其它方式（请填写）。 三、平安教育情况（请在相应选项后的“里打“） 家长是否经常性地对孩子开展交通平安教育。.是；.否；.偶尔有。 四、学生（幼儿）在上下学途中有无其它危险行为（如追车吊车、横穿公路、不满周岁骑车上路、追逐打闹、进网吧或电子游戏室、购置食用“三无食品、打架斗殴、玩耍逗留、欺负他人、抽烟、逗弄猫犬、捅马蜂窝、下河塘洗澡、做危险游戏、在危险地带行走逗留玩耍等） 请填写（如有，填写相关情况；如无，请填写“无）： 学生（幼儿）家长（或监护人）签字： 时间：年月日 第2页 共2页
