1、神经外科开展脊柱外科工作的几点思考 鲍圣德 北京大学第一医院神经外科 脊柱外科是神经外科的重要组成局部。在欧美，脊柱手术约占神外科手术量的65-70%，很多脊柱手术是由神经外科医生首先开展的。如椎间盘手术，最早由麻省总医院的williamjasonmixter于1934年首先阐述的，1958年cloward首先报告了颈椎前入路椎间盘手术，其术式至今仍在沿用。国内段国升教授早在1953年就报道了颈椎及腰椎间盘切除手术。国内神经外科起步较晚，脊柱手术多在骨科开展，虽有一些神经外科单位开展了脊柱外科工作，但规模及质量和国际兴旺国家相比，仍有差距。目前我国神经外科的脊柱外科工作正处于重要的开展阶段，标
2、准、稳妥，谨慎地开展工作值得提倡。 一、加强根底研究 1、神经外科医生对于脊柱的生物力学研究较少，三维有限元研究提供了很好的模型，有助于理解脊柱的生物力学，值得深入研究。 2、关注生物材料，如组织工程骨，人工间盘以及生物工程学等方面的研究。 3、深入开展脊柱应用解剖学研究，在尸体标本上模拟手术操作，对于熟悉手术过程，改良手术入路，提高手术平安至关重要。该方面可借鉴我们在颅脑尤其是颅底显微解剖研究方面的经验。目前影像导航系统以及虚拟现实系统，已被用于临床设计手术入路以及教学和培训，取得了较好的效果。 二、严格手术适应证 对于病症较轻，长期随访病情稳定，手术疗效不肯定者，手术应慎重，不宜盲目扩大手
3、术适应证。对于高难度手术，如颅颈交界区手术，多节段、脊髓受压时间长、病症重的颈椎病手术，严重的脊柱侧凸畸形手术，更应严格掌握手术适应证，且应在有良好临床根底的医院率先开展，经过专门训练，在有经验的专家指导下进行。 三、减压与固定并重、神经外科医生熟悉脊柱、脊髓及颅颈交界区解剖，有显微手术功底，减压是我们的优势。 （1）选择正确的减压入路要充分考虑致压物的位置及受累节段。一般来说，应根据致压物的位置选择相应的减压入路。如单节段颈椎病应选择前路手术，黄韧带肥厚，椎板增厚等应选择后路手术。对于多节段颈椎病，最新的一项随机研究再次证实前路及后路减压均能使神经功能得到良好的改善，但各有其固有并发症。前路
4、手术易引起吞咽困难及假性关节形成，后路手术易引起颈痛及脊椎后凸畸形。 （2）利用显微手术技术，充分减压。退行性变引起的软突、硬突、骨化的后纵韧带、钙化的黄韧带，椎体骨折后突入椎管内的椎体后上角、骨折片及髓核，显微下能获得非常充分的减压，并且平安。 2自从denis提出三柱理论以来，对脊柱稳定的认识进一步深化，脊柱内固定技术迅速开展。harington棒、椎弓根钉、椎体间钛钢螺纹融合器bak等纷纷用于临床，极大促进了脊柱外科的开展，但仍存在一些问题： （1）内植物的远期疗效尚需长期随访。如固定后相邻节段的退变，内植物的松动及折断等问题有待深入研究。 （2）对于复杂颅颈交界区畸形，严重c1，2脱位
5、的病变，目前多主张先后路固定再做前路减压，也有少数医生先做前路减压再行后路固定。切不可无视固定，导致灾难性后果。（3）过度固定。手术指征过宽、过多或者滥用内植物；过多过长的固定；单节段的问题进行多节段的内固定等问题时有发生。对于椎体骨质切除不多，不影响脊柱稳定性，可不必融合固定。如胸椎黄韧带骨化，采用单纯后路椎板切除减压，行局部关节突及致压物切除，一般不需要植骨及内固定；肿瘤切除后是否均需要做椎板复位，有待于循证医学进一步证实。（4）盲目固定。未经严格训练，不在臂、导航等影像引导下固定，螺钉误植可导致神经、血管及脏器损伤，十分危险。目前，影像引导下手术开展迅速，对于提高脊柱手术平安性将发挥重要
6、作用。 （5）应重视使用外固定器材，如围领、halo架、不同的支具及腰围等，以防不必要的意外发生。 四、重视微创理念 1、显微手术是最根本、最重要的微创手段。神经外科医生应发挥我们在显微操作上的优势，开展显微脊柱手术。目前开展的小切口、半椎板等入路，选择好适应症，对减小创伤及保障脊柱稳定性起到了良好作用。但一味追求小切口，影响显露及内部操作，造成神经损伤，是和微创理念相悖的。 2、内镜。目前采用专门的脊柱内镜行间盘摘除、植骨融合等手术，能到达良好效果。开展内镜手术应经过严格的专门训练，借助特殊的手术器械方能完成。相信内镜脊柱手术必将更加完善，发挥更大作用。 3、经皮椎体成形术（pvp）。198
7、4年由alibert首先报道应用骨水泥注入治疗椎体血管瘤。如今，已广泛应用于椎体血管瘤、骨髓瘤及压缩性骨折等疾病。在美国，pvp已经成为椎体压缩骨折诱发疼痛的标准治疗手段。该项技术在国内亟待推广。注入物的选择、用量及注入时机、注入后椎体的生物力学特性以及pvp的远期疗效等问题有待进一步的研究。 4、激光。激光应用于椎间盘组织的处理较机械切割及刨削具有明显的优越性，有待于积累经验，逐渐开展。 五、一些易无视的问题 1、颈椎前路手术后的吞咽困难问题，新近有学者报道术后月及年的发生率分别高于50%和15%，目前认为长时间牵拉致食管括约肌粘膜缺血是引起术后吞咽困难的主要原因。重视术前食管气管推移训练及
8、术中间断松弛牵开器十分必要。 2、颈椎后路手术中颈5神经根麻痹，目前多数学者认为与椎管减压后脊髓后移引起神经根牵拉有关。预防颈5神经根麻痹以下几点供参考：（1）前路手术中，植骨块大小应适度，固定应牢固，椎体开窗宽度应控制在15mm左右；（2）椎板开门应靠近椎板侧，椎板掀开角度应小于60；（3）对于椎间孔明显狭窄者，酌情行椎间孔切开术。 3、术后背痛综合征（failedbacksyndrome）系指脊柱手术后出现的慢性背痛和（或）腿痛。随着脊柱手术的广泛开展，其发病率明显增高。椎间盘突出的剩余及复发，对脊神经持续的压力，关节活动过度，瘢痕组织纤维症等是其主要病因。可通过理疗、经皮电刺激，非甾体类
9、消炎药以及手术等方法治疗，近来有人应用抗炎抗肿瘤坏死因子治疗。 4、经典的椎间盘突出髓核摘除，椎间植骨融合术容易带来椎体间隙高度丧失，椎间孔狭窄，相邻节段应力和活动度增加，将启动和加速相邻节段的退变。人工间盘置换术作为一种新的治疗方法，可维持脊柱节段的正常生理功能，缓解相邻节段退变，已应用于颈椎及腰椎病变，显示出一定的应用前景，但其价格昂贵，且缺乏前瞻、比照的大宗病例研究。 六、加强学科间合作由于历史的原因，我国脊柱手术多由骨科医生完成。我们应向他们学习，加强学科间的交流与合作。脊柱外科的范畴相当广泛，很多疾病国内神经外科医生较少涉及，如青少年特发性脊柱侧凸（adolescentidiopat
10、hicscoliosis），神经肌肉性侧凸（neuromuscularscoliosis）等，如假设开展，建议和骨科医生合作。有些手术，还需和胸外科及普通外科医生合作。 七、加强登记和随访工作 我国是人口大国，脊柱疾病患者多，手术量大，但目前缺乏大宗、系统、标准尤其是多中心的脊柱疾病的流行病学资料和随访资料。我们要以科学、严谨的态度加强病例登记及随访，建立系统、科学的临床资料库，采用国际通用的评分方法，如颈椎病的joa脊髓功能评分表，nurick评分表等，对临床疗效进行客观的评价，以总结经验，提高疗效，推动我国神经外科的脊柱外科工作开展，迈向国际水平。 第二篇：神经外科神经外科 概述 外科学的
11、分支。在外科学根底上，研究人体神经系统（脑、脊髓和周围神经）及其附属机构（颅骨、脑膜、脑血管等）的损伤、炎症、肿瘤、畸形和某些功能紊乱疾患（如神经痛、癫痫等）的病因、发病原理、病理、病症、诊断与防治的理论和技术。 神经外科是主治由于外伤导致的脑部、脊髓等神经系统的疾病，例如车祸致脑部外伤，或脑部有肿瘤压迫需手术治疗等； 小儿神经外科是主治脑半球肿瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、三脑室肿瘤、松果体肿瘤、颅咽管瘤、颅底肿瘤，以及髓内肿瘤、各种椎管内和脊柱肿瘤；包括先天性脑积水、脊髓和脊膜膨出、脊柱栓系综合症、小脑扁桃体下疝畸形、颅缝早闭、各种先天性颅颌面畸形。陈假设平（XX省儿童医院神经外科主任） 神经
12、外科常见耗材。纯钛颅骨锁、纯钛颅骨修补材料、修补钉、医用胶、止血纱布、医用透明质酸钠、骨蜡、开路钻钻头、硅胶引流管、脑室分流管、腹腔分流管。 神经外科的护理 1.加强心理护理。消除心理应激原向患者介绍心理因素对疾病的影响，消除其忧郁心情;介绍神经外科新进展，让患者寄有希望;术前请手术医师讲解手术过程的可靠性、平安性;术后或监护室时，介绍有关医疗仪器及环境设施的作用，帮助患者消除恐惧、焦虑情绪。 2.密切观察生命体征。重型颅脑损伤患者的意识和生命体征的观察至关重要。如出现意识障碍加深，瞳孔大小不等，提示发生脑疝的可能等。 3.做好呼吸道护理。保持呼吸道通畅，预防误吸，医.学小编搜集整理定时翻身叩
13、背;加强气道湿化;对于持续昏迷24h以上或有明显呼吸障碍者行气管切开术。 4.加强饮食护理及营养支持。鼓励清醒患者早期进食，一般术后第2天即可进食流食;昏迷患者5d内以全静脉营养为主，之后以插管鼻饲营养为主;根据自身情况调整饮食结构。 5.力争早期发现消化道出血先兆。加强生命体征监测，如发现血压下降、脉搏增快等，要提前做好抢救准备;定期监测胃液ph值和潜血试验，应用抗酸剂，维持ph值在3.5以上;定期化验血常规，如有不明原因的红细胞、血红蛋白和细胞压积逐渐降低，应考虑上消化道出血的可能。 6.对留置胃管的护理。昏迷患者应该早期留置胃管，对于防治患者上消化道出血有重要作用。 7.对应激性溃疡发生
14、的护理措施。维持有效的胃肠减压，行胃液监测，观察出血是否停止;胃内降温止血，用冰盐水反复洗胃;应用止酸止血药物;及时补充血容量。 8.加强根底护理。平日每天护理口腔2次，如果出现呕血，要及时清理口腔，以防止陈旧性血液残留在口腔内引起细菌繁殖;生活不能自理的患者，每24小时翻身叩背1次;排柏油样便的患者，每次便后用温水洗净，保持臀部枯燥。 神经外科的开展 国际神经外科从初创至今，历经20230多年沦桑岁月，从手术操作开展历程，大致可分成下面几个时期：即大体神经外科时期、显微神经外科时期和迈向微侵袭（微创）神经外科时期，是国际神经外科承前启后，紧密联系，逐步深化和提高的三个开展时期。 （一）大体神
15、经外科时期 神经外科是以手术为主要手段，医治中枢神经系统（脑、脊髓）、周围神经系统和植物神经系统疾病的一门临床外科专科。采用外科学方法研究神经系统疾病外科治疗的概念，得益于早期人体解剖学、生理学、病理解剖学、病理生理学和实验外科学等根底医学的成就，特别是脑功能定位学说、临床神经系统检查、无菌术和麻醉术的创立，对神经系统疾病的外科治疗有了希望和科学依据。在19世纪后期，许多国家的普外科医生，如英国的macewenw（1848-1936）和horsleyv（1857-1916），美国的weirrf（1838-1927）和frazierchh（1870-1930），以及德国的krausef（1856-1937）等，先后做过颅内肿瘤、脑脓肿、癫痫、脊髓压迫症和疼痛手术。当时并没有真正独立的神经外科，病例不多，且因手术器械原始，手术技术尚不成熟，麻醉平安度差，又缺乏有效抗感染、抗脑水肿和颅内高压的措施，当时手术死亡率很高，如1888年starra报道84例脑瘤手术，大脑半球脑瘤和小脑半球脑瘤的死亡率分别为50%和80%，但这些早期工作却为神经外科的初创奠定了基石。 神经外科虽起源于英国，但成为
