1、作者简介：沈丹（），女，本科，主管护师收稿日期：通信作者：申屠敏姣，基金项目：浙江省中医药科技计划（中医药临床研究计划项目），编号 型主动脉夹层 术后并发截瘫的护理对策沈丹，申屠敏姣，倪丽萍，夏燕浙江省人民医院，浙江杭州 摘要：总结例 型主动脉夹层实施 手术并发截瘫患者的护理对策。及早识别截瘫早期症状，实施多学科联合治疗，做好脑脊液引流及护理、加速康复锻炼、预防截瘫后相关并发症是患者康复的重要保障。本组例并发截瘫的患者中，例患者经积极治疗病情好转出院，例患者因术后并发多脏器功能衰竭，自动出院。关键词：主动脉夹层；腔内治疗；截瘫；护理对策 ：中图分类号：文献标识码：文章编号：（）胸主动脉夹层是临
2、床最复杂、最凶险的血管疾病之一。我国急性主动脉夹层的发病率呈逐年上升的趋势，其未经治疗 死亡率为，死亡率高达。型主动脉夹层是指起源于降主动脉未累及升主动脉的主动脉夹层。随着微创技术的发展，胸主动脉腔内修复术（，）已逐渐成为 型主动脉夹层的首选治疗方法之一。该手术采用介入的方式，将覆膜支架直接覆盖于主动脉夹层的原发破口，扩大主动脉真腔，提高主动脉远端脏器、肢体血供，促进假腔血栓化和主动脉重塑。截瘫是 术后的严重并发症之一，其发生率为。由于 术后截瘫发生的危险因素复杂，时间无法确定，因此目前临床上还没有能够准确预测发生截瘫风险的有效方法。所以如何及早发现和识别截瘫的早期症状，并通过多学科联合治疗和
3、护理对策，使患者尽早康复，成为 术后截瘫患者护理的重点。浙江省人民医院 年月至 年 月共收治 例 型胸主动脉夹层患者并施行 手术，术后并发截瘫例，现将护理对策总结如下。临床资料本组患者 男例、女例，平 均 年 龄（）岁。经早期发现截瘫症状，通过多学科联合治疗和有效的护理对策，例取得较好效果，顺利出院，例因术后并发全身多脏器功能衰竭，自动出院。例截瘫患者临床资料见表。截瘫的主要原因 脊髓缺血（，）术后发生截瘫的主要原因是 ，一旦在血管腔内介入治疗的过程中，移植物突然阻断了大量肋间动脉，特别是大动脉，是直接导致胸腰段 的最主要因素。另外血管腔内操作容易造成粥样斑块、血栓脱落，栓塞脊髓供血动脉。本组
4、例患者均于术后 内发生不同程度的 而出现截瘫症状。围手术期低血压围术期严重低血压或脑脊液压力持续增高、血压持续降低等因素均可能影响脊髓灌注造成 。研究发现围手术期血压过低（平均动脉压在 ）是导致主动脉腔内修复术后截瘫的独立危险因素，需特别注意麻醉镇静相关的血压下降，避免血管迷走反射。本组病例和病例术后即刻血压均偏低。其他覆膜支架长度及覆盖范围、患者年龄、手术时间、严重肾功能不全、重度胸主动脉粥样硬化、曾行过腹主动脉修复术、颈椎或各椎体狭窄等，均是导致 术后并发截瘫的危险因素。护理对策 及时早期识别截瘫症状截瘫的进程及预后取决于 的时间和严重程度，以 及 缺 血 再 灌 注 损 伤 的 程 度。
5、等 指出，早期发现 的患者永久性截瘫发生率为，晚期发现 的患者永久性截瘫发生率为 。勤观察、勤评估、勤记录及床边交接班的落实有助于及早发现病情变化。通过在护理电护理与康复 年月第 卷第期表例截瘫患者的临床资料病例性别年龄岁 体重 诊断手术时间 术后即刻血压 术后截瘫发生时间截瘫表现男 型主动脉夹层；脑梗 死 病 史；心 功能 不 全、右 下 肢 胫 骨骨折 反应淡漠，对答困难，颈部有 抵 抗，双 上 肢 被 动抬举 后 坠 落 试 验 阳 性，下肢 肌 力 不 合 作，腰 以下感觉缺失男 型主动脉夹层；高血压 意识 清 楚，双 下 肢 肌 力级，双上肢肌力正常，腰以 下 感 觉 缺 失，大 小
6、便失禁女 型主动脉夹层；高血压 意识 清 楚，右 下 肢 肌 力级，感觉减弱，双上肢及左下肢肌力正常男 型主动脉夹层；高血压 意识 清 楚，双 下 肢 肌 力级，感觉减弱，双上肢肌力正常子病历系统的主动脉夹层患者专科护理评估模块中增加神经系统评估模块，运用信息化功能设置风险阈值和评估频率的提醒，对 术后返回病房的患者，即刻进行疼痛刺激、征检查等神经系统功能评估，并每一次连续评估。重点评估患者意识、感觉、四肢肌力、肢体有无活动障碍等，班班床头交班和记录；落实加速康复理念，术后患者清醒即指导其床上适量活动（如翻身、踝泵运动），通过肢体的活动提高对四肢感觉、活动功能的评估和观察，评估活动时以大关节（
7、如膝关节）的活动为准；重视患者主诉，观察患者首次排尿排便情况，对于有脑梗死病史和采用全麻手术的患者，要提高警觉，注意症状的评估和鉴别。患者出现神经系统症状，立即汇报医生，予神经内科、神经外科等急会诊。本组例患者出现症状均在术后 内，首发症状均以肢体感觉减退、肌力下降为主要表现。病例同时伴有脑梗死病史，早期表现极易干扰对截瘫的判断，外伤对肌力的评估也造成一定的难度。病例截瘫发生于术后，正好是前后夜交接班时，患者处于睡眠中，且该患者麻醉方式为全身麻醉，初期判断以为患者是麻醉未完全复苏，但通过当班护士及时评估发现，报告医生并配合救治，使患者得到了及时的处理。稳定血流动力学并提高脊髓灌注压术前控制血压
8、处于稳定状态是防止夹层破裂、降低术后截瘫等并发症发生的关键。术后维持至少 的平均动脉压可以增加更高的脊髓血流量。患者入院后嘱其绝对卧床，给予吸氧，降低心肌耗氧量，缓解心脏负担；遵医嘱给予静脉序贯口服降压药，指南推荐此类患者的目标血压最好控制在 ，心率在 次 ，避免波动幅度过大或骤降。约 的主动脉夹层患者双上肢的血压、脉搏不一致，在护理过程中监测患者双上肢血压、脉搏，当双上肢的实际血压测量值之间存在着显著的差异时，以实际血压较高侧肢体血压值为其真实血压。术后继续密切监测血压，患者绝对卧床，穿刺侧肢体制动，伤口加压包扎，降低出血风险；术后给予充分的容量，必要时使用缩血管升压药物；如果出现有任何神经
9、系统症状，根 据 指 南 建 议 继 续 提 高 平 均 动 脉 压 至 作为治疗目标。本组例患者发现神经系统症状后，通过补液、使用升压药物快速提高血压并维持平均动脉压在 ，均控制在目标范围内。脑脊液引流护理脑脊液引流是对于 有效的保护和治疗方法之一，也是 术后截瘫治疗中最为简单易行的方法。本组病例患者出现神经系统症状后遵医嘱予床边腰大池置管，行脑脊液引流。护理措施主要包括安全固定、合适体位、引流液观察、预防并发症。安全固定：脑脊液引流袋的接口处于距离患者外耳道平面约 位置固定，护理与康复 年月第 卷第期做好标识，床尾悬挂科室自行设计的导管交接单，做好班班交接。合适体位：患者取去枕平卧位，如因
10、严重的咳嗽而需临时变换体位时，先夹闭引流管，待患者取平卧位后再继续开放引流。引流液观察：引流液速度保持在 ，若引流液变浑浊或 引流量 立即汇报医生并协助处理。预防并发症：每日监测脑脊液压力，维持在 ；严格执行无菌操作，监测体温变化，遵医嘱合理使用抗生素；严密观察患者瞳孔、意识及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍等脑脊液漏、颅内感染、脑疝等并发症的表现。病例患者下肢感觉逐渐恢复，于置管后第天拔除脑脊液引流管，期间无头晕、呕吐等相关并发症。加速康复锻炼由专业的康复功能锻练师进行康复测评，制定科学、详细、个体化的阶段式康复护理计划。主要包括良肢位训练、关节被动运动、肌力训练、针灸、高压氧治疗等。肌力为级者
11、进行被动伸展活动并辅以按摩揉搓关节防止肌肉萎缩、关节粘连与僵硬，次，每次 ；肌力级的患者在继续被动活动和按摩的同时，加强主动锻炼，并以自主活动为主，包括上肢各关节的抬举、伸展、收展、抓握等活动，下肢各关节各方向的运动和下肢的抬举，以及从卧位向坐位的锻炼，次，每组动作 ；肌力级以上进行垫上运动（垫上翻身、移行训练等）、转移训练（床椅转移、轮椅转移等）、步行能力练习及基本生活和自理能力练习等，次，每次 。严格遵守控制血压、心率平稳原则，若血压升高，暂停训练并结合临床用药。本组例患者均早期由康复治疗师介入，病例和病例出院时下肢肌力均恢复正常，病例出院时双下肢肌力从级恢复至级，病例因病情变化自动出院，
12、四肢肌力未恢复。预防深静脉血栓形成截瘫患者由于下肢肌泵功能明显下降，血流缓慢，血液瘀滞而呈静脉高凝状态，易引起下肢深静脉血栓形成，甚至引发肺栓塞。每日测量、比对患 者 双 下 肢 腿 围，使 用 （，）风险评估表对患者进行风险评估，如有异常及时行下肢血管彩超及 二聚体的辅助检查，以便尽早诊断、治疗。在护理电子病历书写模块中设置静脉血栓栓塞症风险预警值（外科 评分分），来达到早期预警的目的。本组例患者 评分均分，属于静脉血栓栓塞高危患者，遵医嘱给予机械物理预防联合低分子肝素等抗凝治疗，使用抗凝药物期间观察有无伤口、皮肤黏膜等出血倾向。例患者均未发生下肢深静脉血栓。预防感染肺部感染和泌尿系统感染易
13、发生在 术后截瘫患者中。指导患者有效咳嗽及腹式呼吸，抗感染、化痰治疗改善肺功能。术后遵医嘱 补 液 水 化，嘱 患 者多 饮 水，每日 ，促使肾脏造影剂排泄，减轻肾脏负荷；出现急性尿失禁者，行留置导尿，严格执行无菌操作，进行导尿管夹放训练，做好会阴护理，避免发生逆行感染。患者逐渐恢复排尿意识时，尽早拔除导尿管，主张以间歇性导尿的方法来促进膀胱功能的恢复。本组病例因合并脑梗死、心功能不全等基础疾病，出现肺部感染，转 治疗，最终自动出院；其余例患者出院时均未发生肺部感染，病例恢复排便自控。小结 是我国目前用于治疗 型胸主动脉夹层的一种首选方式，术后截瘫会给患者、家庭和社会带来沉重的负担。及早发现、
14、识别和处理 ，缩短 时间，是该疾病术后护理的重点。运用信息系统在专科疾病评估中加入神经系统评估、设置风险阈值和评估频率的提醒，一旦发现有肢体肌力减退、感觉异常等截瘫早期临床表现，医护联合多学科会诊尽快介入干预，尽早改善脊髓血供，做好长期卧床引起的下肢深静脉血栓、肺部感染及皮肤压力性损伤等并发症的预防。早期的心理护理干预有助于患者度过心理危机期，提高患者治疗的心理依从性，有助于患者早日康复。参考文献：中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识中华胸心血管外科杂志，（）：熊艳 例急性主动脉夹层死亡患者的临床特征和影像学表现巴楚医学，（）：王俊伟，李勇辉，李永
15、欣，等腔内支架植入术治疗国内 型主动脉夹层的系统评价 血管与腔内血管外科杂志，（）：陈军，刘坤，张恺欣 覆膜支架腔内修复术治疗 型主动脉夹层 例临床分析中国基层医药，（）：（下转第 页）护理与康复 年月第 卷第期备，通过一系列护理，患者病情好转出院。参考文献：郭小新两种遗传病家系致病变异筛查成都：成都电子科技大学，梁燕，杨天德，李洪二尖瓣机械瓣膜置换术后腰椎手术患者围手术期卡瓣例国际麻醉学与复苏杂志，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：贾志毅，张浩，李文静，等 应激性心肌病诊断与治疗进展实用心脑肺血管病杂志，（）：，（）：陈瑞，王仲，谢志毅 毛细血管再充盈及其在急重症患者外周循环监测中的
16、应用进展中华急诊医学杂志，（）：，：，（）：刘大为，王小亭，张宏民，等 重症血流动力学治疗 北京共识 中华内科杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：葛慧青，孙兵，王波，等 重症患者气道廓清技术专家共识中华重症医学电子杂志（网络版），（）：马玥振动排痰联合纤维支气管镜肺灌洗治疗重症肺炎机械通气患者的临床疗效中国医疗器械信息，（）：李鹤，翁峰霞，何玲英，等床上功能椅的设计及应用中华护理杂志，（）：，：，（）：孟庆义 年急诊医学研究进展中华急诊医学杂志，（）：（上接第 页）王玉松，朱广浪，孙子洋，等胸腹主动脉瘤修复术后脊髓缺血损伤的发生机制及其防治中华胸心血管外科杂志，（）：宋先 荣，孟 丽，张 婉 真，等主 动 脉 夹 层 术 后 脊 髓 缺 血 损 伤例中华胸心血管外科杂志，（）：曾莎莉，张霞平胸主动脉腔内修复术治疗 型主动脉夹层患者围术期血压护理效果观察实用临床护理学电子杂志，（）：葛静，张强，张永恒，等 型主动脉夹层胸主动脉腔内修复术术后截瘫一例并文献复习中国医药导报，（）：陆利冲，葛敏，王东进脑脊液引流救治急性主动脉综合征引起的截瘫一例中华危重症医学杂志（电子版），（）：，（
