1、1 CBPCBP在危重病中的应用及进展在危重病中的应用及进展 南通市妇幼保健院南通市妇幼保健院ICUICU 张张 海海 波波 2 金宝 PRISMA 3“非典非典”成就了成就了ICUICU 哈尔滨医科大二附院：2006年4月中央纪委、监察部、卫生部和黑龙江省纪委组成联合调查组，严肃查处了哈尔滨医科大学附属第二医院在治疗患者翁某中发生的违纪违法问题。患者翁某，男，75岁，哈尔滨市离休干部。因患恶性淋巴肿瘤，于2005年5月16日入住哈医大二院干部病房，后因并发肺部感染、呼吸衰竭，6月1日转入心外科重症监护室（以下简称心外科ICU）治疗，最终因多脏器功能衰竭，于8月6日死亡。住院82天，医院共收取
2、医疗费用138.9万元。“天价医疗费用”550万？“成就了”CBP 4 血液净化治疗包括了诸如连续或间断血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换等多种方法。虽然其中部分方法已经在临床应用多年，但理论和方法学的发展，赋予了这些方法对危重病治疗的新生命。对于体内某些特异性致病物质、炎症因子的清除作用受到了众多学者的关注。越来越多的研究，正在阐明血液净化的作用机制和对病人预后的确实影响：大多数学者已认可连续性血液净化稳定机体的内环境、改善器官或细胞发挥功能的环境的作用。5 CBP命名 CRRTCBP 6 从20世纪80 年代到21世纪初，国际上对CRRT的关注和研究，主要指向急性肾衰。由
3、于急性肾衰的预后与其原发病因及病情的严重程度密切相关，而CRRT治疗本身不可能影响原发病因，有关 IHD与CRRT在急性肾衰救治中疗效的比较迄今仍无“循证医学”的结论。不过凡具有CRRT临床应用经验的医生，在其临床实践中自然会偏爱CRRT。在另方面，由于CRRT具有良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能在多脏器功能衰竭治疗中受到青睐，越来越成为ICU工作中重要的治疗手段。7 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（CRRT）1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议在美国加利年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议在美国加利福尼亚圣地亚哥举行。会议就福尼亚圣地亚哥举行。会议就CRRT
4、的定义、分类和命名达的定义、分类和命名达成了一致意见。成了一致意见。CRRT (Continuous renal replacement therapy)，是，是指采用每天指采用每天24小时或接近小时或接近24小时的一种连续性的血液净化小时的一种连续性的血液净化治疗以替代受损的肾脏功能的净化方式。治疗以替代受损的肾脏功能的净化方式。Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and
5、applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.*Bellomo R.,Ronco C.,Mehta R,Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies,AJKD,Vol 28,No.5,Suppl 3,November 1996 8 1998年：意大利 的危重肾脏病会议 1998年以后在意大利 举行的第一届国际危重肾脏病(Critical care nephrology)学术会议就反映了这一趋势，在命题上更多地考虑到“重危救治”(critical care)。尽管如此
6、，在概念上仍属于肾脏病的工作范围。9 CRRT在命名上存在缺陷，在一在命名上存在缺陷，在一 定程度上使人们误解这是一类单纯定程度上使人们误解这是一类单纯改善改善(替代替代)肾功能衰竭的治疗措施；其实这一作用范围是肾功能衰竭的治疗措施；其实这一作用范围是 全身性的全身性的(多器官性的多器官性的)，已从简单的肾替代扩展到，包括非肾脏疾病的常见，已从简单的肾替代扩展到，包括非肾脏疾病的常见急、危重病抢救。如急性胰腺炎、急、危重病抢救。如急性胰腺炎、SIRS ARDS、MODS等。等。有鉴有鉴于此，于此，南京军区总医院黎磊石、季大玺等在南京军区总医院黎磊石、季大玺等在2000年首次提出将这一年首次提出
7、将这一类技术更名为“连续性血液净化类技术更名为“连续性血液净化(CBP)，更强调了，更强调了“连续性”“连续性”及“清除”及“清除”(净化净化)的重要性。在国际上的重要性。在国际上(CRonco 等等(2002)也提出也提出采用采用多器官功能支持治疗多器官功能支持治疗(Multiple organ support therapy，MOST)词，词，其用意有相同之处。当然，新技术仍在发展中，在其用意有相同之处。当然，新技术仍在发展中，在积累了更多的认识以后，也许还会有更确切积累了更多的认识以后，也许还会有更确切 的命名产生。的命名产生。连续性血液净化连续性血液净化（Continuous bloo
8、d purification,CBP）是指所是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。连续性血液净化连续性血液净化（CBP）10 CBP 发展史 CRRT的历史的历史1 1950s-CRRT 概念提出 1960s-Scribner 为治疗急性肾衰竭(ARF)提出 CAVHD方案 1977-Kramer 等提出等提出CAVH（HF）是）是CBP治治疗的开端和重要的进展，使治疗严重疗的开端和重要的进展，使治疗严重ARF而不而不用特殊设备。用特殊设备。CAVHCAVH是利用人体动静脉之间的压是利用人体动静脉之间的压力差做为体外循环的驱动压，以超滤作
9、用清除力差做为体外循环的驱动压，以超滤作用清除过多的水分，以对流的原理清除大、中、小分过多的水分，以对流的原理清除大、中、小分子溶质。子溶质。尽管有很好的容量超滤控制，但是尿尽管有很好的容量超滤控制，但是尿素排除不超过素排除不超过 15L/24hr。由于重症患者伴有严。由于重症患者伴有严重的高分解代谢，尿素排除量小，不能达到满重的高分解代谢，尿素排除量小，不能达到满意的血浆水平，使净化不充分。意的血浆水平，使净化不充分。12 CRRT的历史的历史2 1980-Paganini 提出 SCUF方案 1982 美国 FDA 认可CAVH治疗 ICU 病人 1984-Geronemus and Sc
10、hneider 再度建议 CAVHD方案 CRRT 的历史的历史3(从从A-V到用泵循环到用泵循环)1987-Uldall 提出 CVVHD 方案用用A-V途径不能应用于低血途径不能应用于低血压、循环功能不良或滤器压、循环功能不良或滤器 凝血导致循环血流量较少的严重患凝血导致循环血流量较少的严重患者，常被迫治疗终者，常被迫治疗终 止，或超滤率减少使治疗失败。止，或超滤率减少使治疗失败。CRRT时时间拉长，更易被间拉长，更易被ICU患者所接受，成为一种标准的治疗方式。患者所接受，成为一种标准的治疗方式。1990s-动静脉采血治疗 过渡至 静静脉采血治疗。近来双腔近来双腔静脉导管和新一代为连续治疗
11、血泵的出现，使静脉导管和新一代为连续治疗血泵的出现，使CAVH应用减应用减少，更喜欢应用少，更喜欢应用CVVH 或或 CVVHDF。用后稀释法行。用后稀释法行CVVH，尿素清除率可达尿素清除率可达36L/d，用前稀释法时，置换量可增加到，用前稀释法时，置换量可增加到4856L/d，肝素应用量明显减少。，肝素应用量明显减少。1995-R.Mehta,UCSD,在美国San Diego(圣地亚哥),主持第一届 CRRT 国际会议 14 高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）根据目前临床施行的根据目前临床施行的HF，通常平均超滤率通常平均超滤率1-2L/hr，如果持续进行如果持续进行V-
12、V血液滤过，每天血液滤过，每天 60L（2.5L/h），则称为高容量血液滤过（则称为高容量血液滤过（HVHF）。）。近来研究发现近来研究发现,在持续在持续HF时增加容量超滤是有益的，时增加容量超滤是有益的，实验研究表明：实验研究表明：HVHF有助于更好的维持败血症动物血流动力学的稳定有助于更好的维持败血症动物血流动力学的稳定 性，能够清除许多分子量较大的毒素，如性，能够清除许多分子量较大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介质等炎性介质 随机对照试验证明，败血症休克患者随机对照试验证明，败血症休克患者HF 中中6L/hr比比 2L/hr需要正肾上腺素剂量减少。需要正肾上腺素剂量减少。15 高容量血
13、液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）能够有效纠正能够有效纠正SIRSSIRS、MODSMODS、ARDSARDS等由炎症介质引发的各等由炎症介质引发的各种紊乱，改善脏器功能。种紊乱，改善脏器功能。（1 1）Van BommeVan Bomme发现置换液发现置换液12L/d12L/d，病人血浆病人血浆细胞因子水平、血流动力学和血气无变化。而细胞因子水平、血流动力学和血气无变化。而 HVHFHVHF60 L/d60 L/d可明显减低血浆细胞因子可明显减低血浆细胞因子 （2 2）丁峰用）丁峰用HVHFHVHF治疗治疗1313例例ARDSARDS得到同样结果得到同样结果 （3 3）谢红浪）谢红浪
14、 等证实等证实HVHFHVHF有清除细胞因子，血有清除细胞因子，血流动力学稳定的作用。流动力学稳定的作用。16 HVHF优点优点 血液动力学稳定血液动力学稳定 清除炎症介质清除炎症介质 稳定机体内环境稳定机体内环境 12HVHF优点优点血液动力学稳定血液动力学稳定清除炎症介质清除炎症介质稳定机体内环境稳定机体内环境17 内容提要 1.CBP治疗目的及常用方式 2.CBP原理及技术实施 3.CBP在危重病中的应用 4.CBP 治疗中的注意事项 5.进展与展望 18 内容提要 1.CBP治疗目的及常用方式 2.CBP原理及技术实施 3.CBP在危重病中的应用 4.CBP 治疗中的注意事项 5.进展
15、与展望 19 CBP治疗目的 CBP主要主要治疗目的治疗目的是为了清除血液是为了清除血液 有害物质，调节机体酸碱、水电解质的有害物质，调节机体酸碱、水电解质的 平衡。平衡。20 CBP治疗的特点(1)1.血流动力学相对稳定血流动力学相对稳定 高效率“利尿”治疗高效率“利尿”治疗 IHD0.35ml/m/Kg低血压发生率增加，低血压发生率增加，0.6时时60%病人出病人出现低血压，易加重肾损害和现低血压，易加重肾损害和 延长恢复时间。延长恢复时间。CRRT安全性好，适用于血流动力学不稳定者：安全性好，适用于血流动力学不稳定者：CRRT连续、连续、缓慢使水从细胞内、组织间隙向血管内间隙转移，从而避
16、免缓慢使水从细胞内、组织间隙向血管内间隙转移，从而避免发生低血容量发生低血容量 2.溶质清除率高溶质清除率高 IHD的的BUN清除率：清除率：200-250 ml/min 每天每天2-4小时内完成小时内完成 每周累积计算只有每周累积计算只有14-28小时小时 CRRT溶质清除率溶质清除率=24小时超滤液量小时超滤液量 CRRT的的BUN清除率：清除率：7-30 ml/min 每天每天24小时，每周小时，每周188小时小时 每周总清除能力超过每周总清除能力超过IHD CVVH 对分子量对分子量25000效佳效佳 CVVHD对小分子溶质清除好对小分子溶质清除好 21 CBP治疗的特点(2)3 纠正酸碱平衡紊乱纠正酸碱平衡紊乱 危重病人的酸碱平衡紊乱取决于病人的肾、肺、肝功能和分危重病人的酸碱平衡紊乱取决于病人的肾、肺、肝功能和分解状态。在解状态。在CBP时治疗方式，置换液和透析液成分是重要因时治疗方式，置换液和透析液成分是重要因素。素。对严重代谢性酸中毒，对严重代谢性酸中毒，24小时不宜将小时不宜将pH纠正至纠正至7.25以上。以上。4 营养支持营养支持 急性肾功能衰竭的病人每天由糖和脂肪
