1、泌尿系统损伤泌尿系统损伤 肾损伤肾损伤 一、概述 肾损伤（injury of kidney）发病率约在每年 5/100 000。72%见于 1644 岁的男性青壮年，男女比例约 3:1，在泌尿系统损伤中仅次于尿道损伤，居第二位，占所有外伤的 1%5%,腹部损伤的 10%。以闭合性损伤多见，1/3 常合并有其他脏器损伤。当肾脏存在积水、结石、囊肿、肿瘤等病理改变，损伤可能性更大。二、损伤原因 1.闭合性损伤 90%是因为车祸，摔落，对抗性运动，暴力攻击引起。肾脏是腰腹部闭合性损伤中第二位容易 受伤的器官,大部分损伤程度较轻，III级或III级以上的损伤占 4%，其中肾裂伤、肾血管损伤占 10%1
2、5%，单纯的肾血 管损伤小于 0.1%。快速减速性损伤可能引起肾动脉闭塞 2开放性损伤 主要是锐器损伤、枪弹伤等引起。有 94.6%的穿通伤合并邻近器官的损伤，且 67%为III级或III级 以上的损伤。高速穿通伤（速度大于 350 米/秒）引起的组 织损伤程度较低速穿通伤更为严重。三、分类 （一）病理分类 1 肾挫伤 仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。2 肾部分裂伤 部分实质裂伤伴有包膜破裂，致肾周血肿。3 肾全层裂伤 实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。4 肾蒂损伤 肾蒂血管或肾段血管的部分和全部撕裂；也可能因
3、为肾动脉突然被牵拉，致内膜断裂，形成血栓。（二）临床分类 国内一般将肾挫伤及肾部分裂伤归为轻度肾损伤，其他为重度肾损伤。1996 年美国创伤外科协会器官损伤定级委员会（AAST）制定的肾损伤分级方法跟治疗密切相关，已为大多数治疗机构所采用 四、诊断 1 病史 病史是诊断的重要依据，但对病情严重者，应首先按急救 ABCDEF 原则进行处理。病史包括：受伤史、救治史既往病史等。2 血尿 血尿是绝大多数肾损伤的重要标志，多为肉眼血尿，少数为镜下血尿。但血尿的严重程度不一定与肾脏损伤的程度一致，有时肾脏损伤可无血尿（如肾蒂血管损伤、输尿管完全离断、休克等）。3 体格检查 应进行全面的体格检查，包括循环
4、、呼吸、神经、消化等系统，以确定有无合并伤。在此基础上，如果发现腰部伤口或淤斑，应怀疑肾脏损伤；伤侧肾区疼痛或压痛；腰部出现不规则增大的肿块；肋骨骨折；腹肌及腰肌强直。4 实验室检查 1）血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积测定。持续的红细胞压积降低提示大量失血。2）尿液及沉渣检查：受伤后不能自行排尿者应进行导尿 检查。严重休克无尿者，往往要在抗休克、血压恢复正常后 方能见到血尿。3）血清肌酐测定：伤后 1 小时内的测定结果主要反映受伤前的肾功能情况。5 影像检查 1）腹部平片：轻度肾损伤可无重要发现，重度肾损伤可见 肾影模糊不清，腰大肌影不清楚，脊柱凹向伤侧，有时可见 合并肋骨或腰椎骨
5、折。2）B超：对观察肾损伤程度，血、尿外渗范围及病情进展 情况有帮助，但在肾损伤临床分类评估中的作用尚有争议。适合：对伤情作初步评估；连续监测腹膜后血肿 及尿外渗情况。3）静脉尿路造影(IVU)：可了解肾脏损伤的程度及对侧肾功能情况，同时还可了解有无肾脏原发性疾病。但因检查时须压迫腹部，对急诊外伤患者不适宜，故有人主张行大剂量静脉造影。无CT的单位可行此项检查。对血压不稳定需要急诊手术探查的病人可在手术室行术中IVU检查（单次静脉注射造影剂 2mg/kg）。4）CT：增强扫描是肾脏损伤影像学检查的“金标准”。能迅速准确了解肾实质损伤情况，尿外渗、肾周血肿范围；动脉和静脉相扫描可以显示血管损伤情
6、况；注射造影剂 1020 分钟后重复扫描可显示集合系统损伤情况，是肾损伤临床分级的重要依据。同时还可了解对侧肾功能、肝、脾、大血管情况。必要时可重复 CT 检查评估伤情变化。5）磁共振（MRI）：对造影剂过敏的病人可选择 MRI 检查，1.0T 以上的 MRI 检查可以明确肾脏碎裂及血肿的情况。一般不作为常规检查。6）肾动脉造影：能显示肾血管及分支的损伤情况。因该检查费时且为有创检查，因此，仅在疑有肾动脉分支损伤导致持续或继发出血，并有条件行选择性肾动脉栓塞时进行该项检查。7）核素扫描:核素扫描对严重碘过敏患者判断肾血流状况有较多帮助，但一般不需进行该项检查。五、治疗 肾损伤的治疗目的：保存肾
7、功能和降低死亡率。（一）肾脏探查的指征 伤情是决定是否行肾探查术的主要因素。闭合性肾损伤 总体手术探查率低于 10，而且还可能进一步降低。1严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为绝 对手术探查指征。因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应行肾脏 探查：肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时；术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常时；如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术。、级肾损伤 V级肾损伤推荐行肾探查术。极少数报道认为V级肾实质伤可以进行保守治疗。对级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳定则应探查。开放性肾损伤 多需行肾探查术。级及以上肾刺伤的预后判断较为困难，保守疗法常
8、伴有较高的并发症发生率。肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤时，则肾外伤既使较轻也推荐行肾探查术。（二）保守治疗的指征 保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治疗方法。保守治疗可有效降低肾切除率，且近期和远期并发症并没有明显升高。在血流动力学稳定的前提下，下列情况可行保守治疗：1 级和级肾损伤推荐行保守治疗。2 级肾损伤倾向于保守治疗。3 级和级肾损伤少数可行保守治疗。此类损伤多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均较高。4 开放性肾损伤 应进行细致的伤情分级，结合伤道、致伤因素等有选择性进行。Bernath等人指出，当刺入点位于腋后线到腋前线之间时，88的肾创伤可通过保守治愈；其他研究也表明，侧腹部
9、伤多为级而腹部伤多为级 5 损伤伴尿外渗或（和）肾脏失活碎片 长期以来对此类损伤是否急诊探查尚有争议。近年来的相关报道认为，此类外伤可行保守治疗，但并发症发生率和后期手术率都比较高。（三）、手术治疗 手术处理要点（1）入路：肾探查一般采用经腹入路，这样有利于肾血管 的控制和腹腔合并伤的处理。（2）控制肾蒂：打开肾包膜前先控制肾血管是肾探查和修 复的一种安全有效的方法。在肾周包膜已有破裂的情况下也 可先控制肾血管。（3）尽可能行肾修补术：国外肾探查时肾切除率总体约为 13。肾修补术对最大限度保护伤者肾功能有重要意义，但 也存在一定的迟发性出血和再次手术的风险 （四）保守治疗 绝对卧床 周以上。补
10、充血容量，维持水电解质平衡。密切观察血压、脉搏、呼吸及体温变化。广谱抗生素预防感染。必要的止血、止痛药物。有肿块者，准确测量并记录大小，以便比较。六、观察及随访 近期观察及随访目的是：了解伤情变化、肾脏结构和功能恢复情况 远期随访的主要目的是评估肾脏功能、有无并发症。七、并发症及处理 肾损伤并发症发生率为 3%33%，可分为早期及晚期两种。早期并发症主要有出血、尿外渗、肾周脓肿、尿性囊肿、尿瘘及高血压，多发生在伤后 1 个月内。晚期并发症包括出血、肾积水、高血压、动静脉瘘、假性动脉瘤等。尿外渗 是肾创伤最常见并发症。IVU和CT可以明确 诊断。应早期给予有效抗生素，如果没有输尿管梗阻 和感染，
11、大部分尿外渗可以自然治愈。持续性尿外渗可放 置输尿管内支架引流或者经皮穿刺尿性囊肿引流。迟发性出血 通常发生在伤后 23 周内。可以采用 卧床休息等保守治疗，血管造影可以明确出血部位，选择性 血管栓塞术是首选治疗。肾周脓肿 常发生在伤后 57 天内。持续发热伴其他易患因素如糖尿病、HIV感染、邻近空腔脏器损伤、胰腺损伤等，结合CT扫描，考虑成立诊断。选用有效抗生素控制感染，首选经皮穿刺引流术，以减少肾脏切除的风险。必要时行脓肿切开引流或者肾脏切除。尿性囊肿 多数为伤后近期发生，可发生于伤后周到数年。可疑病人首选CT扫描明确诊断。大部分尿性囊肿可以吸收，无需处理。需要处理的相对指征：巨大的尿性囊
12、肿、持续存在的尿性囊肿、出现发热或者败血症、尿性囊肿伴有肾脏碎片。处理措施包括行经皮囊肿穿刺引流术或（和）输尿管内支架引流。损伤后高血压 多由于肾实质受压、失活肾脏组织、肾动脉及其分支损伤和动静脉瘘导致肾脏缺血、肾素-血管紧张素系统活性增加引起。损伤后肾血管性高血压的诊断依靠选择性血管造影和肾静脉肾素测定。内科保守治疗无效，可以行血管成形术、肾脏部分切除术或者患肾切除术。外伤后肾积水发生率为 1%3%。原因可能为肾周或输尿管周围粘连压迫。梗阻发展速度决定患者可以无症状或者腰部钝痛。根据梗阻程度和对肾功能的影响程度决定处理方案。动静脉瘘 通常出现在锐性伤后，表现为延迟出现的明显血尿。可疑动静脉瘘
13、患者可行血管造影术明确诊断，同时行选择性血管栓塞术。假性动脉瘤 是钝性肾损伤罕见并发症，超声和血管造影可以明确诊断。选择性血管栓塞术是首选治疗方法。输尿管损伤输尿管损伤 病因 1、外伤性 发生率较低 2、手术损伤 盆腔手术（妇科及普外科等）3、器械损伤 4、放射性损伤 5、自发性破裂 病理状态、罕见。分类 1、钳夹伤 轻者无不良后果，重者局部可狭窄、坏死及尿瘘。2、结扎 腰痛功能丧失；若为双侧；则立即无尿。3、贯通伤 尿液漏至腹膜后，腹痛、腹胀；小的穿孔可自愈。4、离断或切开伤 必然会有尿外溢。如术中立即发现进行修补或吻合，一般无后遗症。如术中未发现，则后果严重！尿液流入腹腔可导致尿性腹膜炎；
14、如流入后腹腔，可导致蜂窝组织炎、败血症；部分病人尿液自手术切口漏出形成输尿管皮肤瘘，如果尿液从阴道漏出则形成输尿管阴道瘘。5、扭曲 结扎或缝合的组织靠近输尿管，可引起输尿管扭曲，尿液引流不畅，远期出现肾积水。6、缺血性坏死 术中过度分离及剥脱，输尿管可出现缺血坏死，尿外渗蜂窝组织炎、败血症甚至尿瘘。临床表现（一）尿瘘或尿外渗 1、急性 术后即刻或术后数日出现伤口漏尿或尿性腹膜炎形成。2、慢性 术后23周出现，多为钳夹或结扎后局部慢性缺血坏死，继而破裂致尿瘘。（二）无尿 见于双侧结扎、离断或撕脱伤后。（三）感染 可出现发热、腰痛、肾区叩痛；如尿液漏入腹腔，可出现腹胀、尿性腹膜炎。（四）血尿（五）
15、梗阻 如为单侧梗阻，因症状较轻、对侧肾脏代偿，易被忽视，如梗阻时间长，则会出现不可逆损伤。诊断（一）及时诊断 1、熟悉输尿管（尤其是下端）解剖 2、注意术野是否有淡红色水样液体涌出 3、注意上段输尿管是否突然充盈扩张 4、复杂手术，为防损伤可事先植入双J管 （二）后期诊断 1、症状 术后数日后数周出现 2、超声 3、逆行造影 4、静脉肾盂造影 5、水成像 治疗（一）治疗原则 1、一般情况差、休克或有合并脏器损伤 不宜强求一期输尿管的修复手术。2、及时诊断、及时处理 术中及时发现、早期修复，效果最佳。延迟发现的处理，存在争议。肾造瘘，3个月后行修复手术；修复手术 3、彻底清创 保证吻合的远近端血
16、供丰富。4、无张力吻合 5、留置双J管 6、放置外引流 治疗方法 1、术中误夹、误扎、误缝，及时放开即可。2、出现穿孔，留置双J管46周。3、支架管法（会师术）对于部分断裂或缺损，简单有效。4、吻合法 上段 输尿管肾盂吻合，如缺损段较长，可将肾脏游离向下移位；中段 对端吻合，如缺损9cm，回肠代输尿管；下段 输尿管膀胱吻合；缺损长可加用Boari膀胱肌瓣（可代78cm长度）。5、自体肾移植 输尿管广泛创伤 6、腔镜治疗 非完全梗阻、狭窄形成小于3个月、狭窄段小于2cm，可行扩张或内切开。7、肾切除 须慎重，一切修复手段无效后考虑。肾功能丧失无法恢复；长期尿瘘继发肾脏感染无法控制；因肿瘤、腹膜后广泛粘连无法行修复手术。膀胱损伤膀胱损伤 临床分类及损伤机制（一）腹膜内型 较少见，但后果较腹膜外型严重得多。腹膜刺激征、尿性腹膜炎。外伤性腹膜内型常伴有合并伤。另可见于病理性膀胱自发破裂或医源性损伤。（二）腹膜外型 较内型常见，常见于骨盆骨折，合并尿道损伤。89100%的腹膜外膀胱破裂合并耻骨骨折；510%的耻骨骨折合并腹膜外膀胱破裂。（三）混合型 火器伤、贯通伤。诊断 1、病史 2、尿常规 3
