1、第十一章 骨骼系统 骨骼系统包括骨骼系统包括 第一节第一节 骨显像原理、骨显像原理、方法和适应症方法和适应症 第二节第二节 正常、异常正常、异常图像及临床意义图像及临床意义 第三节第三节 临床应用临床应用 要求掌握熟悉的内容要求掌握熟悉的内容 掌握骨显像的基本原理掌握骨显像的基本原理、正常影像特点正常影像特点、异常表异常表现及临床意义现及临床意义。熟悉骨三相显像各时相熟悉骨三相显像各时相的意义及临床应用的意义及临床应用 一、原理一、原理 骨细胞骨细胞 有机物有机物 间质细胞间质细胞 胶原胶原 骨组织骨组织 羟基磷灰石晶体羟基磷灰石晶体 无机物无机物 (占骨组织干重占骨组织干重23)Ca10(P
2、O4)6(OH)2 羟羟 基基 磷磷 灰灰 石石 晶晶 体体 K+Na+F-Mg+2 PO4 3 P-C-P 似离子交换树脂 二膦酸盐 O H O NaOPCPONa NaO H ONa 亚甲基二膦酸盐（MDP）2MDP 99mTc 99mTc-MDP 影响骨骼聚积显像剂的因素？影响骨骼聚积显像剂的因素？1.局 部 血 流量；当骨代谢加速时当骨代谢加速时，局部血流灌注局部血流灌注增加增加，成骨细胞活跃成骨细胞活跃并形成新骨并形成新骨时可较正常骨浓聚更多的显像剂时可较正常骨浓聚更多的显像剂，呈放射性呈放射性“热区热区”。相反当骨组织局部血供下降或病相反当骨组织局部血供下降或病损区发生损区发生溶骨
3、反应时溶骨反应时，骨显像剂骨显像剂聚集减少而出现放射性聚集减少而出现放射性“冷区冷区”。2.骨无机盐代谢骨无机盐代谢和和成骨活跃的程度成骨活跃的程度；影响骨骼聚积显像剂的因素影响骨骼聚积显像剂的因素？3.交感神经的影响交感神经的影响 当有创伤当有创伤、感染感染、肿瘤病变累及交肿瘤病变累及交感神经时感神经时，使其兴奋性降低使其兴奋性降低，引起骨骼血管的舒缩改变引起骨骼血管的舒缩改变，导致骨导致骨骼血管床开放骼血管床开放，血流增加血流增加，充血充血，使得骨显像时该骨骼呈弥漫性放射使得骨显像时该骨骼呈弥漫性放射性增高性增高。常见的发生部位为肢体远常见的发生部位为肢体远端关节如手端关节如手、足最明显足
4、最明显。影响骨骼聚积显像剂的因素影响骨骼聚积显像剂的因素？二、骨显像剂二、骨显像剂 99mTc-亚甲基二膦酸盐（99mTc-MDP）99mTc-羟基亚甲基二膦酸盐（99mTc-HMDP）99mTc-焦膦酸盐（PYP）注意事项注意事项 静脉注入静脉注入99mTc-MDP，且注射时应选择远离且注射时应选择远离疑有骨病变的部位疑有骨病变的部位，注射后鼓励病人多饮水注射后鼓励病人多饮水、排尿排尿，避免污染皮肤避免污染皮肤或衣物或衣物，显像时应取走身上的金属物品显像时应取走身上的金属物品。注入显像剂注入显像剂 34h后显像后显像，探头或显像床以探头或显像床以 0.10.3mmin的速度进行的速度进行前位
5、和后位全身采集前位和后位全身采集。三三、显像方法显像方法 全身骨全身骨 显像显像 三三、显像方法显像方法 局部骨局部骨 显像显像 局部骨显像局部骨显像 断层骨断层骨 显像显像 三三、显像方法显像方法 四、适应证四、适应证 1.骨肿瘤或活检的定位骨肿瘤或活检的定位，确定局部确定局部病变手术范围和放疗布野的选择；病变手术范围和放疗布野的选择；2.了解恶性肿瘤有无骨转移了解恶性肿瘤有无骨转移，有助有助于临床疾病分期和确定治疗方案；于临床疾病分期和确定治疗方案；3.局部骨痛的鉴别局部骨痛的鉴别，排除骨肿瘤；排除骨肿瘤；4.评价骨良评价骨良、恶性病变治疗恶性病变治疗效果效果 5.诊断各种代谢性骨病及骨诊
6、断各种代谢性骨病及骨关节疾病关节疾病 6.诊断疑为急性骨髓炎而诊断疑为急性骨髓炎而X线检查正常者线检查正常者 7.观察股骨头或移植骨的血观察股骨头或移植骨的血供和成骨活性供和成骨活性 8.诊断诊断X线难以发现的隐性骨线难以发现的隐性骨折折，如肋骨如肋骨、指骨指骨、趾骨和趾骨和颅骨等颅骨等 9.早期诊断某些职业性骨病早期诊断某些职业性骨病，如疲劳性骨折和潜水性骨折如疲劳性骨折和潜水性骨折 10.鉴别陈旧性和新近发生的压鉴别陈旧性和新近发生的压缩性骨折缩性骨折 11.诊断和观察正常骨外的骨化组诊断和观察正常骨外的骨化组织或病变织或病变，如异位骨化性肌炎如异位骨化性肌炎 12.鉴别非胶原性疾病引起的
7、血清鉴别非胶原性疾病引起的血清碱性磷酸酶升高碱性磷酸酶升高，排除骨骼疾排除骨骼疾病病 13.烧伤或电击伤后骨坏死的诊断烧伤或电击伤后骨坏死的诊断、治疗及预后判断治疗及预后判断 五、正常图像五、正常图像 全身骨骼显像清晰全身骨骼显像清晰，放射性分布均匀放射性分布均匀、左右对称左右对称。血运丰富血运丰富、代谢活跃的疏质骨代谢活跃的疏质骨，放射浓放射浓聚较多聚较多，主要包括主要包括:扁平骨扁平骨:颅骨颅骨、肋骨肋骨、椎骨椎骨、上下颌骨和髂上下颌骨和髂骨骨。大关节：肩锁关节大关节：肩锁关节、胸锁关节胸锁关节、肘关节肘关节、肋软骨关节肋软骨关节、腕关节腕关节、骶髂关节和踝关骶髂关节和踝关节等及长骨的骨骺
8、端节等及长骨的骨骺端。前 位 影 像前 位 影 像：可 见 颅 骨可 见 颅 骨、颈椎颈椎、锁骨锁骨、胸 骨胸 骨、胸 锁胸 锁关节关节、肩峰肩峰、腕 关 节腕 关 节、髂髂嵴嵴、股 骨 粗股 骨 粗隆隆、膝关节膝关节、踝 关 节 等 均踝 关 节 等 均匀对称显像匀对称显像，各 条 肋 骨 清各 条 肋 骨 清晰可辨晰可辨。后位影像后位影像：可见：可见颅骨颅骨、肩胛岗肩胛岗、后肋骨后肋骨、肩胛下肩胛下角角、颈椎颈椎、胸椎胸椎、腰椎腰椎、骶骨骶骨、骶骶髂关节髂关节、坐骨结坐骨结节和股骨头清晰节和股骨头清晰显影显影。双肾中度双肾中度显影较前位清晰显影较前位清晰，膀胱内有不等量膀胱内有不等量的尿显
9、影的尿显影。小儿和青少年与成人影像小儿和青少年与成人影像基本相同基本相同。两侧对称两侧对称，但但骨影普遍增浓骨影普遍增浓。在在骨骺及骨骺及干骺端干骺端放射性浓聚比成人放射性浓聚比成人更多更多。颅缝可以显示颅缝可以显示，耻耻骨联合处摄取增加骨联合处摄取增加。六、异常影像及临床意义六、异常影像及临床意义 1.异常放射浓聚及临床意义？异常放射浓聚及临床意义？良性骨病：骨折良性骨病：骨折、骨髓炎骨髓炎、骨骨 膜撕裂等膜撕裂等。“热 区热 区”恶性骨病：恶性骨病：恶性肿瘤骨转移恶性肿瘤骨转移 原发性骨肿瘤原发性骨肿瘤（骨肉瘤等骨肉瘤等）代谢性骨病代谢性骨病（畸形骨炎畸形骨炎、甲旁亢甲旁亢）。虽然虽然“热
10、区热区”显像缺少特异性显像缺少特异性，但从骨显像病灶摄取放射性药但从骨显像病灶摄取放射性药物的物的程度程度、病灶的数量病灶的数量、病损病损的部位及病灶的形态分析的部位及病灶的形态分析，有有助于病灶良助于病灶良、恶性的鉴别恶性的鉴别。从从程度程度看看 一般恶性病变浓聚放射性程度高于良一般恶性病变浓聚放射性程度高于良性病变性病变。从从数量数量看看，随机多发异常随机多发异常“热区热区”病灶是骨转移病灶是骨转移瘤的主要特征瘤的主要特征。单个异常单个异常“热区热区”判别良判别良、恶性概率恶性概率大致相同大致相同，各约各约50，69岁男性胃癌术后患者，骨转移待除外。1a图示腰1水平局灶性放射性增高，性质待
11、定；腰部SPECT/CT骨显像，SPECT横断示腰1椎体右前缘有一突出的放射性增高灶，同机CT和融合图像证实病变为腰1椎体右前缘骨赘，诊断骨退行性变。73岁，女性，乳癌术后患者，胸背痛2个月，全身骨后位见胸椎4、5放射性增高，可疑骨转移；骨SPECT横断面示病变累及椎体和左侧椎弓根，同机CT可见左侧椎体和椎弓根呈溶骨性破坏，融合图像证实病变累及大部分椎体和椎弓根，诊断骨转移。从从部位部位看看，大多数肿瘤的骨转移好发部大多数肿瘤的骨转移好发部位依次是位依次是:胸部胸部（包括肋骨包括肋骨、锁骨锁骨、胸骨和肩胛胸骨和肩胛骨骨）、脊柱脊柱（颈椎颈椎、胸椎胸椎、腰椎腰椎）、骨盆骨盆（髂骨髂骨、坐骨坐骨、
12、耻骨耻骨、骶骨骶骨、骶髂骶髂区区）、肢体和颅骨肢体和颅骨。如乳腺癌如乳腺癌、肺癌肺癌、前列腺前列腺癌均为血行转移癌均为血行转移，转移灶好发在转移灶好发在肋骨和脊柱肋骨和脊柱、骨盆骨盆，少数少数见于四肢见于四肢。从从时间时间上看，上看，恶性肿瘤转移多在恶性肿瘤转移多在短时间短时间内从数内从数量和范围上均明显增加，而良性量和范围上均明显增加，而良性病变这些改变多不明显。病变这些改变多不明显。2.超级影像超级影像 如发现全身骨骼浓聚异常增高如发现全身骨骼浓聚异常增高，肾影不明显肾影不明显，膀胱膀胱内放射性少内放射性少，软组织本底低称为超级影像软组织本底低称为超级影像，是肿瘤骨内广泛转移是肿瘤骨内广泛
13、转移，骨骼代谢旺盛骨骼代谢旺盛，大量吸附大量吸附99mTc-MDP的结果的结果。当然当然，它亦见于全身它亦见于全身骨代谢病变骨代谢病变（如甲状旁腺功能亢进和骨软化病等如甲状旁腺功能亢进和骨软化病等），应注意鉴别应注意鉴别。3.放射性稀放射性稀、缺区缺区（“冷区冷区”）：病灶部位聚集很少或无放射性病灶部位聚集很少或无放射性药物药物，其主要机制是病灶处以其主要机制是病灶处以溶骨性改变为主溶骨性改变为主或肿瘤进展迅或肿瘤进展迅速来不及反应新骨形成速来不及反应新骨形成，骨组骨组织血供减少织血供减少。“冷区冷区”常见于:发展迅速的恶性肿瘤、多发性骨髓瘤、前列腺癌骨转移的部分病灶、骨坏死早期、早期股骨头缺
14、血性坏死、骨囊肿、骨梗塞及应用激素治疗或放射性治疗后。4.骨外异常放射性浓聚区：骨外异常放射性浓聚区：骨外组织浓聚放射性骨显像剂可见于多种疾病。如骨化性肌炎、钙化的心包或心瓣膜病、急性心梗、炎症、肾结石、尿毒症。尿路梗塞和瘢痕等良性病变；恶性肿瘤如肉瘤、部分乳腺癌、肺癌、肾癌转移灶；良性肿瘤如腺瘤、畸胎瘤、子宫肌瘤等。代谢性骨病影像特征 1.骨影普遍增浓；2.头盖骨和下颌骨放射性明显增加；3.串珠样肋软骨；4.领带样胸骨；5.肾影不清晰；6.24h全身骨显像剂存留率明显增高；7.常伴有散在的假性骨折影；8.肺和胃等软组织异常钙化影像。一、原理一、原理 “弹丸弹丸”式静注骨显像剂后式静注骨显像剂
15、后，于不于不同时间对病变部位进行动态骨显像可同时间对病变部位进行动态骨显像可分别获得分别获得血流血流、血池血池及及延迟骨显像延迟骨显像的的资料资料。血流相显示大血管走向血流相显示大血管走向，因此因此反映大血管的位置反映大血管的位置、形态形态、灌注通畅灌注通畅情况情况。血池相反映软组织的血液分布血池相反映软组织的血液分布，而延迟相反映骨盐代谢活性而延迟相反映骨盐代谢活性。二、显像方法二、显像方法 静脉“弹丸”注入99mTc-MDP后，即开始动态连续采集：1.血流灌注相：1帧2sec60帧；2.血池相：1帧1min5帧；3.延迟相（骨显像）在注射后24h采集，4.24h延迟骨静态显像。三、正常影像
16、三、正常影像 1.血流相血流相 在静脉注入骨显像剂后812s大动脉和二级动脉陆续显影，随即逐渐显示软组织轮廓，骨骼部位的放射性分布较少。两侧对应的大血管和各部位显影时间基本一致。2.血池相血池相 显像剂大部分停留在血液中，均匀分布在血管床和血窦内，软组织轮廓更加清晰，密度增加，放射性分布较均匀，骨骼部位的放射性较软组织少，呈稀疏影，大血管影像仍清晰，两侧基本对称。3.延迟相延迟相（静态骨显像）骨骼清晰显影。四、异常影像及临床意义四、异常影像及临床意义 1.血流相异常血流相异常 局部放射性增高局部放射性增高 表明该局部动脉灌注增强 原发性恶性骨肿瘤原发性恶性骨肿瘤 急性骨髓炎急性骨髓炎 局部放射性减低局部放射性减低 表明该局部动脉灌注减少 股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死 骨梗塞骨梗塞 一些骨的良性病变一些骨的良性病变 四、异常影像及临床意义四、异常影像及临床意义 2.血池相异常血池相异常 局部放射性增高局部放射性增高 局部血管增生扩张造成 提示骨骼病变有充血现象 骨恶性肿瘤骨恶性肿瘤 急性骨髓炎急性骨髓炎 局部放射性减低局部放射性减低 表明该局部血供减少或缺如 骨坏死区骨坏死区 3.延迟相
