1、子宫颈癌肉眼筛查方法教材 宫颈癌筛查方案 国家卫生部委托中国癌症研究基金会召开专家组会议，讨论通过了3种宫颈癌筛查方案：HPV阴性 CytoASC-H 医生取材HPV检测液基细胞学（TBS分级）HPV阴性 CytoASC-US HPV阳性 CytoASC-US HPV阳性 CytoASC-H 筛查(1次/35年)随访(1次/年)阴道检查/多点活检+病理检查 相应治疗 最佳筛查方案 HPV阴性 CytoASC-H 医生取材HPV检测传统巴氏涂片（TBS分级）HPV阴性 CytoASC-US HPV阳性 CytoASC-US HPV阳性 CytoASC-H 筛查(1次/35年)随访(1次/年)阴道
2、检查/多点活检+病理检查 相应治疗 一般筛查方案 醋酸或碘染色后肉眼观察(VIA/VILI)阳性 阴性 阴道镜+病理 相应治疗 定期筛查(1次/年)最基本筛查方案 女性病人的检查 包括：包括：观察外生殖器官观察外生殖器官 通过窥阴器观察阴道和宫颈通过窥阴器观察阴道和宫颈 触诊宫颈、子宫和卵巢区域触诊宫颈、子宫和卵巢区域 有时检查直肠（或常规三合诊检查）有时检查直肠（或常规三合诊检查）宫 颈 外 口 宫颈和外口的大小和形状随女性的年龄、宫颈和外口的大小和形状随女性的年龄、产次、妊娠和激素状态的不同而变化产次、妊娠和激素状态的不同而变化 青春期前女性和未产妇呈小圆孔状青春期前女性和未产妇呈小圆孔状
3、 经产妇呈大而不规则的横列状经产妇呈大而不规则的横列状 宫颈的组成 由致密的纤维肌肉结缔组织组成由致密的纤维肌肉结缔组织组成 被覆两种类型的上皮被覆两种类型的上皮：复层鳞状上皮（常覆盖外宫颈的大部分区域复层鳞状上皮（常覆盖外宫颈的大部分区域)柱状上皮柱状上皮 (覆盖内宫颈，外宫颈也可见到覆盖内宫颈，外宫颈也可见到)两种上皮在鳞柱交接处相接两种上皮在鳞柱交接处相接 绝 经 后 宫 颈 鳞状上皮的成熟或生长依赖雌激素鳞状上皮的成熟或生长依赖雌激素 绝经后妇女，多层鳞状上皮不能堆积、绝经后妇女，多层鳞状上皮不能堆积、上皮萎缩、变薄、苍白，易受创伤上皮萎缩、变薄、苍白，易受创伤 鳞 柱 交 界(SCJ
4、)鳞柱交界是鳞状上皮与柱状上皮的鳞柱交界是鳞状上皮与柱状上皮的交接处交接处 它常表现为两种上皮间高度略有不它常表现为两种上皮间高度略有不同的清晰的分界线同的清晰的分界线 鳞 状 化 生 化生是指一种细胞变成另一种细胞或化生是指一种细胞变成另一种细胞或被另一种细胞替代被另一种细胞替代 鳞状化生是宫颈发生的一种生理过程鳞状化生是宫颈发生的一种生理过程最靠近宫颈外口最靠近宫颈外口SCJSCJ边缘的柱状上皮边缘的柱状上皮细胞逐渐被鳞状细胞替代细胞逐渐被鳞状细胞替代 转 化 区 原始原始 SCJ SCJ 新新 SCJ SCJ 之间的区域称为转之间的区域称为转化区化区 转化区被覆鳞状化生上皮鳞状上皮转化区
5、被覆鳞状化生上皮鳞状上皮替代了该区域的柱状上皮替代了该区域的柱状上皮 SCJ的变化新SCJ 新新SCJSCJ是化生的或正在生长的鳞状上皮是化生的或正在生长的鳞状上皮与柱状上皮交界处与柱状上皮交界处 转化区以原始转化区以原始SCJSCJ为边界，月经初潮后为边界，月经初潮后及生育年龄的妇女，及生育年龄的妇女，TZTZ向宫颈外口推向宫颈外口推移移 Sq.EpiSq.Epi鳞状上皮鳞状上皮 Col.EpiCol.Epi柱状上皮柱状上皮 儿童期儿童期 青春期青春期 青春期后女性青春期后女性 绝经后女性绝经后女性 原始原始 SCJSCJ 原始原始 SCJSCJ 原始原始l l SCJSCJ TZ 新新 S
6、CJSCJ 原始原始l SCJl SCJ TZ 新新 SCJSCJ Sq.Epi Col.Epi SCJ 和 TZ的定位 来源:L.Sankaranarayan同意转载.转化区转化区 最远的宫颈腺开口最远的宫颈腺开口 鳞柱鳞柱交界交界 异位区域异位区域 转转 化化 区区 图图 解（解（TZ)TZ)识别：识别：(1)(1)鳞状上皮鳞状上皮,(2),(2)柱状上皮柱状上皮,(3)(3)鳞柱交界鳞柱交界,(4),(4)转化区转化区.当肉眼检查宫颈时，宫颈上最重要的观察区域是什麽当肉眼检查宫颈时，宫颈上最重要的观察区域是什麽?纳 氏 囊 肿 转化区内常见纳囊转化区内常见纳囊 纳囊是由柱状上皮为内衬的潴
7、留囊肿，纳囊是由柱状上皮为内衬的潴留囊肿，由鳞状上皮阻塞腺管开口所致由鳞状上皮阻塞腺管开口所致 被包埋的柱状上皮继续分泌粘液使滤被包埋的柱状上皮继续分泌粘液使滤泡膨涨，泡膨涨，表面呈乳白色表面呈乳白色 识别癌前病变 为了筛查发现癌前病变，临床医师为了筛查发现癌前病变，临床医师必须有能力识别宫颈的正常和异常必须有能力识别宫颈的正常和异常变化变化 白斑白斑 致密、过度角化的湿疣致密、过度角化的湿疣 异常宫颈病变 白斑和外生型湿疣有大量的角蛋白（角白斑和外生型湿疣有大量的角蛋白（角化），呈白色外观化），呈白色外观 癌前病变癌前病变 (CIN)(CIN)含有过量的细胞蛋白，涂含有过量的细胞蛋白，涂抹稀
8、释的醋酸后呈白色。抹稀释的醋酸后呈白色。CINCIN病变也缺乏病变也缺乏糖原，因此，涂抹卢戈氏碘液后呈芥末或糖原，因此，涂抹卢戈氏碘液后呈芥末或香蕉黄外观香蕉黄外观 涂抹醋酸后，宫颈口周围出现大涂抹醋酸后，宫颈口周围出现大片的醋白上皮片的醋白上皮 (CIN 1)(CIN 1)HPVHPV是是 CINCIN的主要原因的主要原因 CIN 1CIN 1的患者中的患者中:6060%消退消退.30%30%持续持续 10%10%进展为进展为CINCIN2 2/3 3 CIN 1 （轻度CIN,一种癌前病变）来源:Dr.Renzo Barrasso同意转载.CIN 1 (轻度 CIN)来源:Dr.Renzo
9、 Barrasso同意转载.CIN 2CIN 2 CIN 1,2,和 3 涂抹醋酸或卢戈氏碘液后，通过肉涂抹醋酸或卢戈氏碘液后，通过肉眼观察鉴别眼观察鉴别CIN 1,2,CIN 1,2,和和 3 3可能困可能困难难 经活检组织学检查和宫颈涂片细胞经活检组织学检查和宫颈涂片细胞学检查可鉴别宫颈病变学检查可鉴别宫颈病变 宫颈癌 来源:Dr.Renzo Barrasso同意转载.宫颈癌宫颈癌 VIA基本原理 正常鳞状上皮为粉红色，正常柱状上皮为正常鳞状上皮为粉红色，正常柱状上皮为红色红色 颜色来源于上皮下基质中的血管颜色来源于上皮下基质中的血管 VIA基本原理 异常的上皮组织，尤其是宫颈上皮内瘤变异
10、常的上皮组织，尤其是宫颈上皮内瘤变（CIN），经醋酸染色后呈白色，又称醋），经醋酸染色后呈白色，又称醋白反应白反应 醋白反应 醋白反应是指宫颈经醋白反应是指宫颈经3%5%醋酸后，病醋酸后，病变区域呈白色变区域呈白色(推荐推荐5%)此反应是细胞内蛋白在醋酸作用下凝固，此反应是细胞内蛋白在醋酸作用下凝固，变得不透明所致变得不透明所致 醋白反应 人乳头状病毒（人乳头状病毒（HPV）感染的细胞更活跃，）感染的细胞更活跃，含有较多的蛋白，醋酸后较周围的正常组含有较多的蛋白，醋酸后较周围的正常组织更不透明，呈白色织更不透明，呈白色 VIA所需器械 各种报告表、病历卡和登记表各种报告表、病历卡和登记表 妇科
11、检查床妇科检查床 良好的光源（卤素灯）良好的光源（卤素灯）器械盘器械盘 棉签或棉球棉签或棉球 阴道窥具阴道窥具 检查手套检查手套 推荐推荐5%醋酸醋酸(或白醋或白醋)VIA器械盘 Water Vinegar VIA所需器械 检查床应方便医生能置入阴道窥具并充分检查床应方便医生能置入阴道窥具并充分暴暴 露宫颈。露宫颈。自然光线不够充分，最好用良好的光源观自然光线不够充分，最好用良好的光源观察宫颈。察宫颈。VIA所需器械 阴道窥具可以固定，不需手把持。阴道窥具可以固定，不需手把持。检查者用棉签或棉球涂抹宫颈，调整光检查者用棉签或棉球涂抹宫颈，调整光源，并将窥具放好位置。源，并将窥具放好位置。VIA
12、所需器械 如果需要，可在窥具的外面套一个避孕如果需要，可在窥具的外面套一个避孕套以套以 推开阴道壁推开阴道壁 应该使用新的手套或高效消毒的外科手应该使用新的手套或高效消毒的外科手套套 VIA操作步骤 更换检查床的床单更换检查床的床单 检查结束后，检查床表面要用消毒剂擦拭消检查结束后，检查床表面要用消毒剂擦拭消毒（毒（0.5%含氯溶液或含氯溶液或60%90%乙醇或异乙醇或异丙醇）丙醇）VIA操作步骤 检查前宜排空膀胱检查前宜排空膀胱 告诉患者将要做什么，鼓励她提问题，确告诉患者将要做什么，鼓励她提问题，确保她的舒适感保她的舒适感 让患者脱掉下装及内裤让患者脱掉下装及内裤 帮助她上检查床并适当遮盖
13、帮助她上检查床并适当遮盖 VIA操作步骤 用肥皂水洗手，擦干用肥皂水洗手，擦干 戴手套戴手套 整理好检查器械整理好检查器械 告诉病人将要开始检查告诉病人将要开始检查 VIA操作步骤 检查前视诊外生殖器检查前视诊外生殖器 观察有无：观察有无：病变，如丘疹、水疱、溃疡、湿疣、分泌物病变，如丘疹、水疱、溃疡、湿疣、分泌物性质性质 发红、肿胀、表皮脱落等发红、肿胀、表皮脱落等 腹股沟及股部肿胀腹股沟及股部肿胀 VIA操作步骤 用温水润滑窥具用温水润滑窥具 告诉妇女她可能感到推压感告诉妇女她可能感到推压感 小心并缓慢的置入窥具，勿刮伤宫颈，调小心并缓慢的置入窥具，勿刮伤宫颈，调整窥具使宫颈完全暴露整窥具
14、使宫颈完全暴露 调整合适光线调整合适光线 VIA操作步骤 观察有无感染征象观察有无感染征象 观察有无宫颈炎或阴道炎：观察有无宫颈炎或阴道炎：宫颈口有黄绿色或粘液脓性分泌物宫颈口有黄绿色或粘液脓性分泌物 粘稠、白色、乳凝块状的阴道分泌物粘稠、白色、乳凝块状的阴道分泌物 乳灰色、恶臭的分泌物乳灰色、恶臭的分泌物 VIA操作步骤 用干棉球擦去宫颈的分泌物、血液或粘液用干棉球擦去宫颈的分泌物、血液或粘液 用过的棉签或棉球扔在废物桶内用过的棉签或棉球扔在废物桶内 VIA操作步骤 辨认宫颈前、后唇，红色的柱状上皮，粉红辨认宫颈前、后唇，红色的柱状上皮，粉红色的色的 鳞状上皮，鳞柱交界鳞状上皮，鳞柱交界(S
15、CJ)，和转化区（，和转化区（TZ）转化区的内缘是新鳞柱交界（转化区的内缘是新鳞柱交界（NSCJ）转化区通常为浅粉色转化区通常为浅粉色 转化区的外缘是原始鳞柱交界（转化区的外缘是原始鳞柱交界（OSCJ）；）；一般肉眼看不见一般肉眼看不见 VIA操作步骤 观察有无外翻观察有无外翻/移位、纳氏囊肿、息肉、愈合移位、纳氏囊肿、息肉、愈合的的 裂伤、白斑、湿疣、感染或炎症（宫颈炎）裂伤、白斑、湿疣、感染或炎症（宫颈炎）观察宫颈和阴道有无囊肿、小丘疹和溃疡观察宫颈和阴道有无囊肿、小丘疹和溃疡 宫颈有无出血，尤其是触血？宫颈有无出血，尤其是触血？图示图示:纽扣样的醋白上皮边界不清，是纳氏囊肿所致。其他纽扣
16、样的醋白上皮边界不清，是纳氏囊肿所致。其他边界不清的醋白区是鳞状上皮化生。边界不清的醋白区是鳞状上皮化生。VIA操作步骤 观察阴道穹隆是否有肿物观察阴道穹隆是否有肿物 记录任何异常的肉眼所见记录任何异常的肉眼所见 用浸有用浸有3%5%（推荐（推荐5%）醋酸的棉球涂）醋酸的棉球涂抹宫颈抹宫颈 VIA操作步骤 告诉病人会有轻微的烧灼感。等待一分钟让告诉病人会有轻微的烧灼感。等待一分钟让醋酸被吸收（再观察）醋酸被吸收（再观察）仔细检查仔细检查TZ靠近靠近SCJ处有无致密固定的醋白处有无致密固定的醋白区区 VIA操作步骤 VIA后，用新的棉签擦掉残留在后穹窿的醋酸后，用新的棉签擦掉残留在后穹窿的醋酸 慢慢撤出窥具，告诉妇女在窥具取出之前要慢慢撤出窥具，告诉妇女在窥具取出之前要放松放松 将窥具在将窥具在0.5%含氯溶液中浸泡含氯溶液中浸泡10分钟去污分钟去污 根据VIA筛查计划的处理 如果如果VIA试验为阴性，检查结束后告知妇试验为阴性，检查结束后告知妇女于女于1年后筛查。年后筛查。根据VIA筛查计划的处理 如果如果VIA结果为阳性或可疑癌，告知患者需结果为阳性或可疑癌，告知患者需要进一步处理或
