1、 急性胸痛的诊治新思路急性胸痛的诊治新思路 前 言 急性胸痛的病因繁多急性胸痛的病因繁多，临床表现各异临床表现各异，危险性也存在着危险性也存在着较大区别较大区别，如急性冠脉综合征如急性冠脉综合征、主动脉夹层主动脉夹层、急性肺栓塞急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即诊断越早治即诊断越早治疗越及时预后越好疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果反之则带来灾难性后果 急性胸痛的常见病因及鉴别诊断急性胸痛的常见病因及鉴别诊断 急性胸痛的诊断思路急性胸痛的诊断思路 高危胸痛处理流程高危胸痛处理流程 急诊常见高危胸痛相关治疗急诊常见高危胸痛相关治疗 内容内容
2、胸痛的常见病因胸痛的常见病因 心脏心脏 临床表现 主要特征 心绞痛 胸骨后压榨感、烧灼感、胸闷感，有时向颈部、下颌、上腹部、双肩或左臂放射 体力活动、寒冷天气或情绪激动时诱发，持续时间小于2-10min 静息时或不稳定型心绞痛 与心绞痛相同，但疼痛可能更剧烈 通常持续时间小于20min。劳累耐受力差 心肌梗死 与心绞痛相同，但疼痛可能更剧烈 突然发生，通常持续时间大于30min，经常伴有气短乏力，恶心呕吐。心包炎 刺痛，胸膜疼痛可因体位变化而加剧；疼痛时间长短区别很大。心包摩擦音 血管血管 临床表现 主要特征 主动脉夹层 前胸剧烈的、撕裂性突然间疼痛，通常向背部放射 持续性的剧烈疼痛，通常发生
3、在有高血压或潜在性结缔组织疾病（马方式综合征）肺栓塞 突发呼吸困难、胸痛，通常会有因肺梗死而引起的胸膜炎疼痛 伴有呼吸困难、呼吸急促、心动过速及右心衰的体征 肺动脉高压 胸骨下端压迫性疼痛，劳累时疼痛加剧 伴有呼吸困难和肺动脉高压的体征 肺肺 临床表现 主要特征 胸膜炎和（或）肺炎 胸膜炎疼痛，通常时间很短，局限于发病部位。胸膜炎疼痛，位于胸部中线两侧面，伴有呼吸困难。支气管炎 胸骨中线有烧灼感 胸骨中线疼痛、伴咳嗽 自发性气胸 突然间一侧胸痛，伴有呼吸困难 突然间呼吸困难、胸痛 胃肠道胃肠道 临床表现 主要特征 食管返流 胸骨下和上腹部有烧灼感，持续10-60min 饱食和饭后卧位会使疼痛加
4、剧，使用制酸剂疼痛缓解 消化性溃疡 持续的上腹部和胸骨下烧灼感 使用制酸剂或进食可使疼痛缓解 胆囊疾病 持续上腹部右季肋部疼痛 没有任何原因或饭后产生 胰腺炎 持续的、剧烈的上腹部和胸骨下疼痛 引起疼痛的物质有饮酒、高甘油三脂血症和药物 肌肉骨骼肌肉骨骼 临床表现 主要特征 肋软骨炎 突发剧烈疼痛 可能由按压受累关节而引发；个别患者肋软骨关节肿胀、发炎 颈椎病 突然间阵痛，迅速消退 由于颈部运动而引发 感染感染 临床表现 主要特征 带状疱疹 持续的、胸部皮肤上有灼痛 胸部皮肤上有小疱疹 心理心理 临床表现 主要特征 焦虑症 胸闷或胸痛，通常伴有呼吸困难持续30min或更长时间；与劳累活动无关。
5、患者也许有其他感情异常的表现。High-risk Chest Pain 急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、食管破裂张力性气胸、食管破裂 急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血 引起的临床综合征，包括引起的临床综合征，包括UA NSTEMI STEMI 主动脉夹层指主动腔内的血流主动脉夹层指主动腔内的血流通过内膜的破口进入主动脉壁通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血囊样变性的中层而形成夹层血
6、肿。肿。肺栓塞是指嵌塞物质进入肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理织血液供应所引起的病理和临床状态。和临床状态。张力性气胸又高压性气胸，常见于张力性气胸又高压性气胸，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。腔相通，且形成活瓣。食管破裂可发生于钝性损伤、食管破裂可发生于钝性损伤、锐气伤及火器伤，也可因剧烈锐气伤及火器伤，也可因剧烈呕吐致自发性食管破裂。由于呕吐致自发性食管破裂。由于含有各种细菌的食物及返流胃含有各种细菌的食物及返流胃内消化液
7、溢入纵隔内，可引起内消化液溢入纵隔内，可引起严重纵隔感染。严重纵隔感染。低危胸痛低危胸痛 消化系统疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等肋间神经痛等 带状疱疹带状疱疹 精神因素：精神因素：恐惧、抑郁恐惧、抑郁 Diagnosis on Acute Chest PainDiagnosis on Acute Chest Pain 急性胸痛诊断思路 一、病史询问 疼痛的特征疼痛的特征 强度强度?部位部位?持续时间持续时间?放射痛放射痛?随姿势或活动而改变随姿势或活动而
8、改变?对硝酸甘油的反应对硝酸甘油的反应?有无外伤？有无外伤？危险因素？危险因素？重点考虑疾病的典型表现？重点考虑疾病的典型表现？characteristics of chest paincharacteristics of chest pain 有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点 年龄年龄 疼痛的部位疼痛的部位 疼痛的性质疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状 既往史既往史 location of chest painlocation of chest pain 胸痛的部位胸痛的部位 心绞痛与急性心肌
9、梗死：心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患食管疾患、膈疝膈疝、纵隔肿瘤：纵隔肿瘤：胸骨后胸骨后 自发性气胸自发性气胸、急性胸膜炎急性胸膜炎、肺栓塞：肺栓塞：患侧的剧烈胸痛患侧的剧烈胸痛 Quality of Chest PainQuality of Chest Pain 胸痛的性质胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感或窒息感。主动脉夹层：主动脉夹层：突发剧烈撕裂样痛突发剧烈撕裂样痛 原发性肺癌原发性肺癌、纵隔肿瘤纵隔肿瘤：胸部闷痛：胸部闷痛 肋间神经痛：肋间
10、神经痛：阵发性的灼痛或刺痛阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：肌痛：酸痛酸痛 骨痛：骨痛：酸痛或锥痛酸痛或锥痛 食管炎食管炎、膈疝：膈疝：灼痛或灼热感灼痛或灼热感 Associated featuresAssociated features 影响胸痛的因素影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性呈阵发性，含服硝酸甘油含服硝酸甘油片迅速缓解片迅速缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎胸膜炎、自发性气胸自发性气胸
11、、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 Simultaneous phenomenon of chest painSimultaneous phenomenon of chest pain 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：气管气管、支气管支气管、胸膜疾病所致胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：胸痛常伴吞咽困难：食管食管、纵隔疾病所致的纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：胸痛常
12、伴有咯血：肺结核肺结核、肺栓塞肺栓塞、原发性肺癌原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸椎病变 胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和 (或或)冠心病史：冠心病史：心绞痛心绞痛、心肌梗心肌梗死死 Simultaneous phenomenon of chest painSimultaneous phenomenon of chest pain 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 胸痛常伴有呼吸困难：胸痛常伴有呼吸困难：肺炎肺炎、气胸气胸、胸膜炎胸膜炎、肺栓塞肺栓塞、过度换气过度换气综合征等综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前
13、倾位；食管裂孔疝心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位立位 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：提示致命性胸痛提示致命性胸痛 （心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）非典型胸痛非典型胸痛 美国心脏病协会提供了下列这些非心肌缺血引起的疼痛：1、由胸膜炎引起的疼痛（例如呼吸运动或咳嗽引起的尖锐的、刀刺样的疼痛）2、单一的或起始部位位于中
14、腹或下腹的疼痛 3、指尖疼痛，仅限于一个指尖范围的疼痛尤其是位于左心室心尖部上的疼痛。4、胸部或手臂运动或触摸时产生的疼痛 5、连续几个小时的持续性疼痛 6、只持续几秒钟或更短暂的疼痛 7、向下肢放射的疼痛 然而，ACS常发生非典型症状，没有一个单一因素可用来排除。二、体格检查二、体格检查 生命体征（神志、生命体征（神志、R R、BpBp、HRHR）常规测量双侧常规测量双侧BpBp（20 mm Hg20 mm Hg-ADAD？）？）心脏检查（颈静脉、心音低钝、杂音、摩擦音）心脏检查（颈静脉、心音低钝、杂音、摩擦音）肺部检查（听诊、叩诊、三凹征）肺部检查（听诊、叩诊、三凹征）血管征（特别是桡动脉
15、搏动）血管征（特别是桡动脉搏动）胸部压痛胸部压痛 三、心电图三、心电图 明确是否存在心肌缺血及心律失常明确是否存在心肌缺血及心律失常 ECG ECG 有心肌缺血表现加做右室及后壁导联有心肌缺血表现加做右室及后壁导联 1 1、新发、新发STST段抬高与段抬高与AMIAMI “特异度”“特异度”8090%8090%，“敏感度”“敏感度”3040%3040%2 2、STST段抬高及对应导联改变段抬高及对应导联改变 3 3、新出现、新出现Q Q波与波与AMIAMI 4 4、STST段下移或平直与段下移或平直与ACSACS 5 5、超急性期、超急性期T T波与早期波与早期AMIAMI 6 6、对称倒置、
16、对称倒置T T波与波与AMIAMI 7 7、关于急性胸痛、关于急性胸痛ECGECG分析的提示分析的提示 ECG ECG 正常并不能排除正常并不能排除ACSACS，动态复查，动态复查ECG(Q0.5h)ECG(Q0.5h)结合心肌标志物分析结合心肌标志物分析 四、急性胸痛急诊处理目标四、急性胸痛急诊处理目标 迅速识别高危险性的胸痛并立即进入紧急处理流程 分辨出该胸痛是低可能性或排除可能性成为威胁生命的疾病，并进一步明确诊断 特征特征 高危胸痛临床表现高危胸痛临床表现 症状 连续的而且进行性的胸痛可能与以下任一情况有关 呼吸困难 冷汗 紧压的感觉 沉重感 放射到咽喉、肩、手臂或上腹部 反复的胸痛 呼吸 呼吸频率增加（24次/分）严重的呼吸困难 辅助呼吸肌参与呼吸 神志 抑制型神志状态 循环循环 心率（心率（100次次/分）分）血压（收缩压 200mmHg）手足冰凉 高颈静脉压致颈静脉充盈 EKG ST段抬高或压低，心律失常所致难明确心电图 传导阻滞，或高度房室传导阻滞，室性心动过速 血氧饱和度 90%五、高危胸痛处理流程五、高危胸痛处理流程 快速建立静脉通道，持续监护快速建立静脉通道，持续
