1、ICU病人监护及评分病人监护及评分 急症科（内六）孙华 危重病人的病情特点危重病人的病情特点 急急 险险 重重 危危 危重病人护理特点危重病人护理特点 病人病情重病人病情重-治疗护理任务重治疗护理任务重 病情变化快病情变化快-观察必须仔细观察必须仔细 抢救频率高抢救频率高-各种急救物品、器械准备齐全各种急救物品、器械准备齐全 管道线路多管道线路多-了解管道位置、作用、维持功能了解管道位置、作用、维持功能 状态状态 写的多写的多-做所写的，写所做的，真实、全面做所写的，写所做的，真实、全面 危重病人监护的两个核心问题危重病人监护的两个核心问题 What-监测和护理什么？监测和护理什么？How-怎
2、样监护？怎样监护？监测内容及观察方法监测内容及观察方法 监测内容监测内容：循环循环-心心 呼吸呼吸-肺肺 代谢代谢-肝、肾肝、肾 中枢神经系统中枢神经系统-脑脑 观察方法观察方法：听、望、触、问：听、望、触、问 观察方法观察方法 听诊：用听诊器（不是医生专用的）听：听诊：用听诊器（不是医生专用的）听：心率心率 心音心音 血压血压 呼吸音呼吸音 肠鸣音肠鸣音 望诊望诊 指、趾甲床颜色指、趾甲床颜色 皮肤色泽皮肤色泽 引流液引流液 尿量及颜色尿量及颜色 面部表情面部表情 瞳孔变化瞳孔变化 触诊触诊 足背动脉搏动足背动脉搏动 肢体温度肢体温度 痰液振动位置痰液振动位置 问诊问诊 病人不适感病人不适感
3、 疼痛部位疼痛部位 了解意识状态了解意识状态 病史病史 相关因素等相关因素等 监测内容监测内容 循环系统监护：循环系统监护：心电监测心电监测 动脉压的监测动脉压的监测 中心静脉压的监测中心静脉压的监测 血流动力学监测血流动力学监测 心电图监测心电图监测 意义：意义：发现和识别心律失常、发现和识别心律失常、心肌缺血、心肌缺血、电解质紊乱、电解质紊乱、起搏器的功能起搏器的功能 心电图监测心电图监测 应用范围应用范围：诊断心肌梗塞；诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变供血不足、药物及电解质改变 各类心律失常和传导障碍各类心律失常和传导障碍 大手术时的监测大手术时的监测 心电图监测心电图监测 临床
4、意义临床意义：及时发现和识别心律失常；及时发现和识别心律失常；心肌缺血或心肌梗塞心肌缺血或心肌梗塞 监测电解质改变；监测电解质改变；观察起搏器械功能观察起搏器械功能 心电信号通过导联线上的电极获取。ECG监测监测 目的：目的：休克指数休克指数 估计心肌耗氧量估计心肌耗氧量 识别异常心律识别异常心律 判断心肌缺血与心梗（特征性心电图改变判断心肌缺血与心梗（特征性心电图改变和演变是诊断心肌梗死最可靠和最实用的和演变是诊断心肌梗死最可靠和最实用的方法）方法）监测电解质（如钾紊乱监测电解质（如钾紊乱）ECG监测监测 皮肤准备（洗净皮肤皮肤准备（洗净皮肤 沙轮干擦沙轮干擦 ）ECG调整调整 电极放置位置
5、电极放置位置 （1）5导联电极的安放：导联电极的安放：红右臂红右臂 黄左臂黄左臂 白胸白胸 黑黑 右腿右腿 绿左下绿左下 （2）V导联的放置：常规置导联的放置：常规置V5 （3）V导联位置：导联位置：V1：胸骨右缘第：胸骨右缘第4肋间肋间 V2：胸骨左缘第：胸骨左缘第4 肋间肋间 V3：在：在V2-V3连线中点连线中点 V4：第：第5肋间锁骨中线肋间锁骨中线 V5：左腋前线与：左腋前线与V4同一水平同一水平 ECG通道通道1：通常设定：通常设定II导联以显示良好的心率导联以显示良好的心率,P波清楚。波清楚。ECG通道通道2：常根据需要选择导联：常根据需要选择导联 avF显示良好的显示良好的ST
6、水平水平,房颤房颤-V1,一一般般-V5。电极安放电极安放 3导联装置（标准配置）导联装置（标准配置）红色（右上）电极红色（右上）电极放右锁骨下第二肋间，放右锁骨下第二肋间，靠右肩；靠右肩；黄色（左上）电极黄色（左上）电极放左锁骨下第二肋间，放左锁骨下第二肋间，靠左肩；靠左肩；绿色（左下）电极绿色（左下）电极放在左下腹，或左锁骨放在左下腹，或左锁骨下第六、第七肋间。下第六、第七肋间。胸导联 导联导联 正极正极 负极负极 主要作用主要作用 常规导联 V1 胸骨右缘第胸骨右缘第4肋间肋间 无干电极无干电极 反映右心室壁改变反映右心室壁改变 V2 胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间肋间 无干电极无干电极 反
7、映右心室壁改变反映右心室壁改变 V3 V2与与V4连线的中点连线的中点 无干电极无干电极 反映左、右心室移行反映左、右心室移行变化变化 V4 左锁骨中线与第左锁骨中线与第5肋间肋间相交处相交处 无干电极无干电极 反映左、右心室壁改反映左、右心室壁改变变 V5 左腋前线左腋前线V4水平处水平处 无干电极无干电极 反映左心室移行变化反映左心室移行变化 V6 左腋中线左腋中线V4水平处水平处 无干电极无干电极 反映左心室壁改变反映左心室壁改变 选用导联 V7 左腋后线左腋后线V4水平处水平处 无干电极无干电极 反映左心室壁改变反映左心室壁改变 V8 左肩胛骨线左肩胛骨线V4水平处水平处 无干电极无干
8、电极 诊断后壁心肌梗塞诊断后壁心肌梗塞 V9 左脊柱旁线左脊柱旁线V4水平处水平处 无干电极无干电极 诊断后壁心肌梗塞诊断后壁心肌梗塞 V3RV8R 右胸部与右胸部与V3V8对称处对称处 无干电极无干电极 诊断右心室病变诊断右心室病变 五导联五导联 装置装置（标准配置）的电极安放（标准配置）的电极安放 5个导联装置的监护仪可同时监测两通道个导联装置的监护仪可同时监测两通道ECG 标名 AAMI彩色码 IEC彩色码 RA（右上）LA（左上）C（V）（胸）RL（右下）LL（左下）白 （红）紧挨锁骨下方，靠近右肩 黑 （黄）紧挨锁骨下方，靠近左肩 棕 （白）放在胸前导联某一位置 绿 （黑）放右下腹
9、红 （绿）放左下腹 12导心电图 EASI 12导 3导和5导心电图 导联选择导联选择 既往无器质性心脏病的应选择既往无器质性心脏病的应选择P波明显的导联，波明显的导联，如如导联、导联、V1导联等导联等 既往有或疑有心脏器质性损害者，应以全导联既往有或疑有心脏器质性损害者，应以全导联（12导联）心电图为基础选择最佳监护导联导联）心电图为基础选择最佳监护导联 任何导联的任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数波振幅应足以触发心率计数 必须留有并暴露病人的心前区必须留有并暴露病人的心前区？心率监测心率监测 正常值：正常值：60100次次/分分 临床意义：临床意义：判断心输出量判断心输出量 进行性心
10、率减慢是心脏停搏的前奏进行性心率减慢是心脏停搏的前奏 计算休克指数计算休克指数 估计心肌耗氧量估计心肌耗氧量 S-T段监护段监护 可以进行可以进行S-T段分析段分析 调整报警调整报警 调整报警上下限调整报警上下限 监护系统能根据报警时的不同状况发出不同的报监护系统能根据报警时的不同状况发出不同的报警信号。警信号。注意注意:心率报警识别，分级警报。心率报警识别，分级警报。红色红色*（紧急报警）（紧急报警）黄色黄色*（提示注意）（提示注意）白色白色*(干扰干扰)*:心博停止心博停止 QRS间隔间隔4秒秒 室颤室颤 心动过缓心动过缓上下限上下限 动脉压监测动脉压监测 无创无创ABP测量测量：监护仪、
11、手动、电子：监护仪、手动、电子 有创有创ABP测量测量：动脉内置管：动脉内置管 桡动脉置管 血压直接测定血压直接测定 将测血压装置直接将测血压装置直接插入动脉血管内，插入动脉血管内，可较精确地测定血可较精确地测定血压。压。血压换能器 血压直接测定血压直接测定 插管部位插管部位 1.挠动脉挠动脉 2.肱动脉肱动脉 3.股动脉股动脉 中心静脉压中心静脉压CVP 监测系统监测系统 正常值正常值512cmH2O 呼吸监测呼吸监测 呼吸运动：呼吸频率、呼吸类型呼吸运动：呼吸频率、呼吸类型 呼吸频率：成人呼吸频率：成人1018/1018/分，分，小儿小儿2525次次/分分 新生儿：新生儿：4040次次/分
12、。分。增快或减慢均提示可能发生呼吸功能障增快或减慢均提示可能发生呼吸功能障碍碍 常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型 哮喘性呼吸哮喘性呼吸 紧促式呼吸紧促式呼吸 深浅不规则呼吸深浅不规则呼吸 叹息式呼吸叹息式呼吸 蝉鸣性呼吸蝉鸣性呼吸 鼾音呼吸鼾音呼吸 点头式呼吸点头式呼吸 潮式呼吸潮式呼吸 呼吸功能测定内容呼吸功能测定内容 通气功能监测通气功能监测 氧合及换气功能监测氧合及换气功能监测 呼吸力学监测呼吸力学监测 呼吸肌肉功能测定呼吸肌肉功能测定 呼吸功能呼吸功能 肺容量的监测肺容量的监测 1.潮气量（潮气量（VT）：增大见于）：增大见于CNS疾病、酸血疾病、酸血症；减少见于间质性肺炎、肺纤维
13、化、肺症；减少见于间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞，肺瘀血。梗塞，肺瘀血。2.肺活量（肺活量（VC）：）：3070ml/Kg，小于，小于15ml/Kg需气管插管或切开，降低见于肺需气管插管或切开，降低见于肺实质病变、胸廓（膈肌、肺）活动实质病变、胸廓（膈肌、肺）活动 受受限。限。3.肺通气量和功能残气量肺通气量和功能残气量 肺通气功能测定肺通气功能测定 肺通气量肺通气量 每分通气量（每分通气量（VE）：是静息状态下每分钟）：是静息状态下每分钟呼出或吸入的气量呼出或吸入的气量 VE=VTR 男男6.6L/min，女，女4.2L/min 最大通气量（最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽）：单位时间内
14、病人尽力所能吸入或呼出的最大气量力所能吸入或呼出的最大气量 通气功能监测通气功能监测 潮气量潮气量:812ml/kg 每分通气量每分通气量:68L/min 呼吸频率呼吸频率:1220次次/min 呼气末呼气末CO2分压分压:3545mmHg 动脉血动脉血CO2分压分压:3545mmHg 氧合及换气功能监测氧合及换气功能监测 动脉血氧分压动脉血氧分压:80mmHg 经皮血氧饱和度经皮血氧饱和度:96%吸入氧浓度吸入氧浓度 呼吸力学监测呼吸力学监测 气道压力气道压力:峰值压力峰值压力 35 死腔量死腔量/潮气量潮气量 0.250.40 0.6 二氧化碳分压二氧化碳分压(mmHg)3545 55 氧
15、分压氧分压(mmHg)80100 20 肺活量肺活量(ml/kg)6575 15 最大吸气负压最大吸气负压(cmH2O)75100 24小时，小时，1次次/天天 1周，周，1次次/隔日隔日 半月，半月，1次次/周周 运动反应运动反应(M)6 能根据医生吩咐而做各种动作能根据医生吩咐而做各种动作 5 刺激病人肢体不同部位刺激病人肢体不同部位,病人能试图去除刺激病人能试图去除刺激 4 肢体呈屈曲状肢体呈屈曲状,特别是上肢不易拉直特别是上肢不易拉直 3刺激病人肢体刺激病人肢体,病人迅速将肢体拉回躲避病人迅速将肢体拉回躲避 2 刺激肢体刺激肢体,躯干四肢过伸躯干四肢过伸,上肢有呈屈曲性强直上肢有呈屈曲
16、性强直,伴伴肩内收肩内收,内旋和前臂内收内旋和前臂内收 1 对各种刺激无运动反应对各种刺激无运动反应 运动反应运动反应 消除镇静剂、肢体肌力降低、瘫痪等因素的消除镇静剂、肢体肌力降低、瘫痪等因素的影响，疼痛刺激范围一般限于胸部以上，影响，疼痛刺激范围一般限于胸部以上，刺激部位常选择耳垂、上臂内侧、眼睑等刺激部位常选择耳垂、上臂内侧、眼睑等部位，可让患者做伸舌、闭合眼睑等动作。部位，可让患者做伸舌、闭合眼睑等动作。语言反应语言反应(V)5 能理解自己和周围环境能理解自己和周围环境,可辨认任务可辨认任务,时间等时间等 4 谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱 3 病人无意识的喊叫或随便乱说病人无意识的喊叫或随便乱说 2 病人呻吟病人呻吟呜咽呜咽不能辨认其说出的语句不能辨认其说出的语句 1 不能言语不能言语 消除镇静剂、气管插管、气管切开、口腔肿胀消除镇静剂、气管插管、气管切开、口腔肿胀等因素影响等因素影响 1 强刺激也无睁眼反应GCS评分评分=M+V+E 3 听到人讲话或叫唤时能睁眼 2 疼痛刺激是有睁眼和闭眼表示睁眼反应(E)4 有清醒和睡眠规律,自己
