1、创 伤 急 救 泉州医学高等专科学校 附属人民医院骨科 苏奇 院前急救的要求院前急救的要求 院前急救不是一般的出诊，乃是采用先进的现代化装备和技术，迅速到达现场，实施综合救治措施。提高院前急救反应能力，有利于减轻伤员痛苦，缓解伤情和提高存活率。院前急救的重要性院前急救的重要性 随着我国的经济发展，生活水平的提高，人的寿命延长，疾病谱发生的变化。工农业的发展和城乡交通日趋发达，意外事故增加。人为的和自然因素引起危重病日益增多、死亡率随之增高。而现场急救是急症病人能否获救并减少并发症的基本保证。时间就是生命，现场急救显得非常重要而且突出。资料显示：严重交通事故伤有2/3以上在发生事故的25分钟内可
2、因得不到及时救治而死亡；严重创伤病人的预后80取决于院前急救处理。创伤的早期处理 严重创伤的分类和创伤严重性的判断 一院前评分 二院内评分 一、格拉斯哥昏迷评分法（GCS评分）项目 评分 I睁眼反应 自动睁眼 4 呼之睁眼 3 疼痛引起睁眼 2 不睁眼 1 II语言反应 言语正常（回答正确）5 言语不当（回答错误）4 言语错乱 3 言语难辨 2 不能言语 1 III 运动反应 能按吩咐动作 6 对疼痛能定位 5 对刺痛能躲避 4 刺痛肢体过屈反应 3 刺痛肢体过伸反应 2 不能运动（无反应 1 二、创伤指数（T1）创伤指数 1 3 4 6 部位 四肢 腰背 胸或腹 头或颈 损伤方式 切割伤或挫
3、伤 刺伤 钝挫伤 弹道伤 循环 正常 BP100次/分 BP140次/分 无脉搏 神志 倦睡 嗜睡 半昏迷 昏迷 呼吸 胸痛 呼吸困难 发绀 呼吸暂停 三、创伤评分（TS）呼吸 呼吸幅度 收缩压 毛细血管充盈 GCS总分 等级 积分 等级 积分 等级 积分 等级 积分 等级 积分 10-24 4 正常 1 90 4 正常 2 14-15 5 25-35 3 浅 0 70-90 3 迟缓 1 11-13 4 35 2 50-69 2 无 0 8-10 3 10 1 13.6KPa（100mmHg）1、毛细血管充盈迟缓或收缩压11.05-12.0KPa（8599mmHg）0、无毛细血管充盈或收缩压
4、35次/分）0、无 胸腹部（thorax and ahdomen）2、胸腹无压痛 1、胸腹有压痛 0、腹肌紧张、链伽胸或胸腹部穿透伤 运动（motor）2、正常 1、有疼痛反应 0、无反应或体位固定 语言 2、正常 1、答非所问 0、无或单音节 五、院前指数（PHI评分）参数 级别 分值 参数 级别 分值 收缩压（KPa）13.6 0 呼吸 正常 0 11.2-13.6 1 费力或浅呼吸 3 10.0-11.05 2 120 3 神志 正常 0 51-119 0 混乱或好斗 3 60mmHg（8.0Kpa），呼吸，神志 尿液、心电图、肌张力（三）恢复心、肺、脑的自主功能 1.恢复自主心跳 给药
5、 除颤 输液、输血（三）恢复心、肺、脑的自主功能 2.恢复自主呼吸 洛贝林 612mg 静脉 回苏灵 816mg 静脉 利他灵 2040mg 静脉（三）恢复心、肺、脑的自主功能 3、脑复苏 降温：越早越好，冰帽，冰袋头部降温全身降温，降温需3天，直肠温度3032 脑皮层温度2728 脱水：降低颅内压，减轻脑水肿：甘露醇 50GS 速尿 皮质激素：一般主张给药要早，用量要大 地塞米松 2040mg 静滴 每日24次 氢化可的松 1000mg/日 分次静滴 一般用药35天 促进脑细胞恢复药物 ATP 辅酶A、细胞色素C、r氨络酸 维生素B1、维生素 B2、维生素C、其他：巴比妥类药物，脑灌流，高压
6、氧，血液稀释。（四）巩固复苏效果、防治并发症 1.保持有效循环 A.对微循环障碍：微血管痉挛期，给氧、纠酸、补足血容量的情况下，用血管扩张药。B.心衰：充分给氧，酒精雾化吸入，强心，利尿，扩张血管药物，以减轻心脏的前、后负荷 C.心律失常：找出诱因，控制心律失常。（四）巩固复苏效果、防治并发症 2.加强呼吸管理 恢复自主呼吸保持呼吸通畅，给氧 胸部创伤影响呼吸功能需进一步处理 未恢复自主呼吸常需气管切开，使用机械通气，积极进行脑复苏，不宜使用大量呼吸兴奋剂（四）巩固复苏效果、防治并发症 3.保护肾脏功能 强调维持理想血压。在补足血容量且血压趋于稳定后给予甘露醇 尿量平均每小时120 1000
7、二、休克程度的估计（创伤失血）意识 脉率（次/min）血压（Kpa）中心静脉压 呼吸 尿量 轻 正常或不安 80-100 收缩压9.3-12.0 6-10 25 减少(比重高)中 烦躁不安或表情淡漠 100-140 收缩压6.7-9.3 25 15-25 重 谵妄或昏迷 140或触不到 收缩压0-6.7 20 不规律 0-15(比重低)治疗 一急救与病因治疗：1.保持通气功能及充分供氧 2.止血 开放伤口加压包扎止血或止血带止血 体内大出血抗休克的同时立即手术止血 3.抗休克裤的应用 通过下肢和腹部创伤并发休克 作用机理1、止血 2、抗休克 3、骨折固定 治疗 二、扩充血容量 晶体液与胶体液两
8、者兼补 晶体乳酸林格氏液、氯化钠、葡萄糖 胶体全血、血浆、人体白蛋白、右旋糖柑 扩容的原则与方法 早期、快速足量扩容是抢救休克成功的关键 1.静脉输液通道的建立：至少建立2条或2条以上静脉通道 2.输液速度：第一个30min输入平衡液1000-1500ml中分子右旋糖柑500ml，再根据病情选择输入晶体、胶体（输血），同时积极治疗病因 3.晶胶比例 先输晶体，血源紧张时晶胶比例4:1，有条件应2:1或1.5:1，严重大出血应1:1 治疗 快速扩容的问题 1.快速扩容与ARDS 大量输液后，少尿是急性肾衰的信号，也预示可能发生ARDS 2.大量扩容与低温（35）严重创伤休克病人体温常偏低，低温下
9、心率、血压、心排出量及冠脉血液都会降低，致细胞缺氧加重。液体加温、肢体保温、体温监测 其他治疗 1.血管活性药物 失血性休克、在未扩容的基础上禁忌使用血管收缩剂 大出血血压低或测不出，可暂时应用血管收缩剂维持心肺脑血供 2.纠正酸中毒 早期轻度酸中毒血容量扩足后：一般能纠正近来研究表明，要慎用或少用碱性药物，后期使用碳酸氢钠纠正时，剂量不能过大，否则引起医源性碱中毒 颅脑损伤的早期处理 按硬脑膜是否破裂 开放性颅脑损伤颅底骨折，硬膜破裂致脑脊液鼻漏或耳漏。闭合性 开放性 颅脑损伤按昏迷的时间及脑组织损伤程度 轻型脑震荡 中型脑挫伤或颅骨骨折 重型颅内血肿，脑干损伤，脑挫裂伤 现场的急救处理 1
10、.解除呼吸道梗塞 2.制止活动性外出血 3.处理休克 4.防止伤口再污染和早期预防感染 5.脑疝患者的急救 6.转送 颅脑伤三角巾包扎法 脑组织膨出，用干净的腕扣住后包扎固定；取侧卧位，清除口腔内分泌物、粘液、血块。急诊室的处理原则 1.简明扼要收集病史 2.有重点地作体检和神经系统检查 3.用最短时间扼要书写急诊病历 4.送手术室？送有关科室作必要检查？a)颅脑X线平片 b)腰椎穿刺 c)CT检查 急诊室的处理原则 5.决定诊断和进一步处理 脑挫伤 颅骨骨折 颅底骨折 脑干损伤 颅内血肿 胸部创伤的早期处理 胸部创伤 钝力致非穿透伤 利器致穿通伤 胸部创伤的症状与诊断 I.休克 II.呼吸困
11、难 III.咯血 IV.皮下气肿、纵隔气肿 I.胸部X线检查 II.胸腔穿刺 III.伤口检查 IV.血气分析 胸部创伤严重度分类表 名称 创伤情况 I 胸部软组织损伤 胸部打击，胸壁软组织切、挫伤 II 胸廓损伤 单纯肋骨骨折 III 单纯胸部内脏损伤 肋骨骨折轻度肺损伤或肺刺伤 IV 胸部内脏损伤急性心肺不全 浮动胸壁、肺挫伤、张力气胸、双侧血气胸、气管、支气管断裂、膈疝、心包填充、心脏大血管损伤 早期处理 一止疼 二输血 三保持呼吸道畅通 四保持胸廓和呼吸运动完整 五呼吸器的应用 六手术 腹部创伤的早期处理 分类：开放性 1.穿通伤 2.盲管伤 闭合性 钝性暴力 火器或锐器 开放性腹部创
12、伤 临床表现：腹痛、呕吐、呕血、便血、尿血等，伤口检查内脏脱出。胸腹联合伤：1.腹部伤呼吸困难、紫绀或纵隔移位 2.胸背部或肩部为入口腹部伤表现 3.X线：腹内脏器在胸腔 4.胸腔穿刺或闭式引流胃肠道内容物 5.腹部伤后出现血胸或咯血 闭合性腹部创伤 单纯腹壁损伤：腹壁软组织挫伤，腹壁肌肉撕裂伤，腹壁血肿，表现腹部压痛，腹肌紧张。腹内脏器损伤 A.实质性脏器损伤：内出血或者出血性休克 B.空腔脏器破裂：急性腹膜炎或中毒性休克 腹部创伤的临床表现 腹痛、休克、恶心呕吐、腹部疼痛、肛门出血及便血、血尿等。合并其他部位损伤 1.合并中枢N损伤 2.合并胸部损伤 3.合并脊柱及骨盆骨折 4.合并肢体伤
13、 腹部闭合伤的诊断 一 详细了解病史：时间、地点、经过、受伤机制、伤后症状 二 观察全身状况：记录BP、P、R、尿量（立即导尿）三 胸、腹部进行严格的四诊（视触扣听）注意：伤痕、伤口、伤痕面积、损伤程度、伤口部位、伤道方向、流出物性质等 四 腹部及下胸部压痛、腹肌紧张反跳痛、肝浊音界、肠鸣音改变等 腹部闭合伤的诊断 五 肛门和直肠指检 六 即刻行血RT、尿RT、腹腔穿刺液涂片和细菌培养、药敏测定、淀粉酶及 七 胸腹部X线透视及摄片 八 疑泌尿系统损伤者，除导尿外、作排泄性肾盂造影或膀胱造影 腹部闭合伤的诊断 九其他 1.诊断性腹腔穿刺术 2.诊断性腹腔灌洗术 3.影像学诊断方法：B超、CT等
14、腹部创伤的处理 一 腹部创伤急症处理 对危及患者生命的严重颅脑或胸部外伤、其他部位的大出血应优先处理，必要时转上级或专科医院 遵循急救ABC原则，先维持气道通畅，优先处理喉部或气管外伤者 立即开放至少两条输液通道，休克者应作V切开或中心V插管（锁骨下静脉或颈内静脉）插胃管及留置导尿 开放性腹部伤并伴有脏器脱出者，用浸有生理盐水的敷料覆盖脱出脏器，扣上换药碗并包扎 闭合伤患者尽量避免使用镇痛剂 腹部创伤的处理 二休克的处理 休克监测 血容量的补充 根据血液生化测定及血气分析，纠正酸碱失衡 血管活性药，改善心脏功能药 改善呼吸功能 保护肾脏功能 开腹探察的指征 1.有明显的腹膜炎征象 2.腹穿抽出
15、血液或胃肠道内容物 3.持续剧烈腹痛并有扩散趋势，腹式呼吸变浅或消失，肠鸣稀疏或消失 4.腹痛阵发性加重，伴恶心呕吐，呕吐物或胃肠减压中吸出鲜血或咖啡色液体，提示有上消化道出血 5.腹腔有游离气体征象 开腹探察的指征 6.腹腔有移动性浊音，并有明显血容量不足者，肝脾或腹内大血管伤 7.伤后短期内（6h）WBC增至1.5W2W上，血红蛋白，多为实体性脏器伤 8.休克状态经治疗血压不升，或血压一度上升随之又下降者 9.下腹痛，伴肉眼血尿：膀胱伤；伴便血或直肠指诊套染血：直肠乙状结肠伤 10.上腹痛随移动体位和深呼吸而加重，并有肩胛牵涉痛者右侧多为肝胆十二指肠伤，左侧多为胃胰脾伤 11.区域性腹痛涉
16、及腰背部，腹膜炎征不显著，腹涨明显多为肾输尿管伤，左侧多为胰腺伤 腹部外伤的手术时机 原则上应尽早施行手术，伤后2h内能获正确诊断及处理者，其死亡率大大低于6h上再行处理者 骨折固定骨折固定 骨折分类：开放性、闭合性 骨折判断：局部肿胀、瘀血、畸形、疼痛、压痛、传导痛、骨摩擦音、骨折端外露 骨折固定目的：防止骨折端移动，减轻痛苦 防止骨折端损伤重要组织(血管、神经）骨折固定材料骨折固定材料 木制或金属夹板 可塑性或充气性夹板 就地取材：木棍、树枝、布伞、木板 骨折固定原则骨折固定原则 了解全身情况，先处理危重情况；骨折断端不能送回，畸形不复位；固定范围超过上下两个关节；动作轻、加垫、固定牢靠、松紧适宜；肢端暴露，便于观察未梢循环；便于随时拆开。四肢及躯干骨折脱位的治疗原则 病史调查 1.创伤原因：撞击伤，坠落伤、挤压伤、切割伤或火器伤 2.致伤的暴力：直接或间接暴力，大小和作用方向（垂直、屈曲、旋转）3.伤后出现的全身和局部症状对诊断有决定意义和对鉴别诊断有关的症状，要深入了解，详细描述 四肢及躯干骨折脱位的治疗原则 4.接受过哪些正规与非正规的处理和治疗，治疗距伤后时间间隔、方法、地
