1、蚌埠医学院急诊教研室 总 论 泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道 及有关的血管、淋巴和神经组成。蚌埠医学院急诊教研室 蚌埠医学院急诊教研室 蚌埠医学院急诊教研室 第一节 肾脏的结构与功能特点 一、肾脏的基本结构 肾单位是肾脏的功能单位，每个肾有肾单位约.个。肾单位由肾小体（包括肾小球和肾小囊两部分）和肾小管（包括近端小管、髓袢和远端小管），肾小体主要是形成原尿和过滤作用，而肾小管则为重吸收和排泄作用。蚌埠医学院急诊教研室 蚌埠医学院急诊教研室 肾脏 微结构 蚌埠医学院急诊教研室 蚌埠医学院急诊教研室 排泄功能 excretory function 内分泌功能 endocrine functio
2、n 肾脏生理功能 physiological function 蚌埠医学院急诊教研室 排泄功能（excretory function）蚌埠医学院急诊教研室 肾小球滤过功能（glomerular filtration function）含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出。蚌埠医学院急诊教研室 肾小管重吸收和分泌功能（tubular reabsorption and excretion function）马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌。蚌埠医学院急诊教研室 内分泌功能（endocrine function）球旁器分泌肾素 血
3、管紧张素原血管紧张素血管紧张素、血管紧张素 RAS系统 前列腺素族、EPO、1羟化酶 蚌埠医学院急诊教研室 肾脏疾病的评估（evaluation）病程病程 尿检尿检 肾功能功能 肾组织学肾组织学 蚌埠医学院急诊教研室 估计疾病病程 急性？慢性？蚌埠医学院急诊教研室 尿液检查（uronoscopyuronoscopy）蚌埠医学院急诊教研室 蛋白尿（proteinuria）蛋白尿 150mg/d 或 尿蛋白/肌酐比率200mg/g 微量白蛋白尿：24h排泄 30300mg 尿白蛋白/肌酐比率 男17250mg/g 女25355mg/g 3.5g/d 蚌埠医学院急诊教研室 蛋白尿分类 肾小球性 肾小
4、管性 溢出性 功能、体位性 蚌埠医学院急诊教研室 3 3个个/HP 10/HP 10万万/h 50/h 50万万/12h /12h 血尿（红细胞尿）hematuria 泌尿系泌尿系 全身性全身性 邻近器官邻近器官 运动性运动性 蚌埠医学院急诊教研室 肾小球性肾小球性 非肾小球性非肾小球性 蚌埠医学院急诊教研室 蚌埠医学院急诊教研室 管型尿 5000个/12h 蚌埠医学院急诊教研室 白细胞尿、脓尿、细菌尿 5个/HP 40万/h 100万/12h 每HP见细菌或培养105/ml 蚌埠医学院急诊教研室 肾小球滤过功能Ccr Scr BUN 肾小管功能 近端肾小管功能 B2-MG等 尿浓缩-稀释试验
5、 尿渗透压测定 肾血浆流量测定 酸化功能 肾功能检查（renal function examination）蚌埠医学院急诊教研室 影像检查 KUB;IVP或逆行肾盂造影；膀胱镜检查；放射性核素；超声检查；CT；核磁共振等。蚌埠医学院急诊教研室 正常肾小球 肾活检 蚌埠医学院急诊教研室 正常肾小球 蚌埠医学院急诊教研室 a 脏层上皮细胞 b GBM c 内皮细胞 d 系膜 e 副系膜 蚌埠医学院急诊教研室 二、肾脏的功能 1、肾小球的滤过功能 这是代谢产物排泄的主要形式。2、肾小管重吸收和分泌功能 肾小球每日滤过的原尿可达180L，其中电解质成分与血浆基本相似，其99%以上的水和很多物质被吸收。
6、3、肾脏的内分泌功能 分泌的激素可分为血管活性肽和非血管活性激素，前者如肾素-血管紧张素系统等，后者如促红细胞素等。蚌埠医学院急诊教研室 第二节 急性肾小球肾炎 一、概述 急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）简称急性肾炎，广义上系指一组病因及发病机理不一、临床表现为急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，故也常称为急性肾炎综合征。临床上绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎。蚌埠医学院急诊教研室 二、病因和发病机制 多为 溶血性链球菌感染后所致，常在上呼吸道感染、皮肤感染、猩红热等链球菌感染后发生。其发病机制有免疫复合物沉积于肾脏、
7、抗原原位种植于肾脏或改变肾脏正常抗原，诱导自身免疫反应。蚌埠医学院急诊教研室 二、病因和发病机制 链球菌的致病抗原由过去所认为的胞壁上的M蛋白，到现在多认为胞浆成分或分泌蛋白，可能为主要的致病抗原，导致免疫反应后可通过循环免疫复合物沉积于肾小球致病，或种植于肾小球的抗原与循环中的特异抗体形成原位免疫复合物 蚌埠医学院急诊教研室 病理 大体：肾脏体积增大、病变主要累及肾小球 病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎 电镜下：弥漫性肾小球病变 蚌埠医学院急诊教研室 三、临床表现 急性肾炎多见于儿童，男性多于女性 轻者呈亚临床型：尿常规及血清C3异常 典型者：急性肾炎综合征表现，重者可发生急性肾衰 蚌埠
8、医学院急诊教研室 三、临床表现 1、前驱症状：发病前一个月有前驱感染史，起病急，但也可隐性缓慢起病。2、起病：多以少尿开始，或逐渐少尿甚至无尿，可同时伴有肉眼血尿，持续时间不等，但镜下血尿持续存在。蚌埠医学院急诊教研室 三、临床表现 3、尿异常：均有肾小球源性血尿，部分患者有肉眼血尿，常为起病首发症状。可伴有轻、中毒蛋白尿，少部分可呈肾病综合征的大量蛋白尿，尿沉渣：红、白、上皮细胞，颗粒管型、红细胞管型 4、水肿：约半数病人在开始少尿时出现水肿，以眼睑水肿为主，晨起明显。蚌埠医学院急诊教研室 三、临床表现 5、高血压：水钠潴留可引起轻、中度高血压，经利尿治疗后可很快恢复正常，半数患者需要降压治
9、疗。6、肾功能损害：尿量减少，部分病人可出现一过性氮质血症，多于12周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。极少数病人发展至急性肾衰竭。蚌埠医学院急诊教研室 三、临床表现 7.充血性心力衰竭：常发生于急性肾炎综合征期，水钠潴留严重和高血压为重要的诱发因素。颈静脉怒张、奔马律和肺水肿症状，老年患者多见 蚌埠医学院急诊教研室 四、实验室检查 1、尿液检查 镜下血尿或肉眼血尿，尿沉渣见 白细胞、小管上皮细胞，有红细胞管型、颗粒管型，常有蛋白尿，常于1年内恢复。2、血常规、肾功能检查 3、咽拭子和细菌培养、抗抗体 4、免疫学检查 血清降低，周后恢复正常水平。蚌埠医学院急诊教研室 去除病因，抑制
10、免疫反应及炎症反应，对症治疗,防治并发症。延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗 五、治疗原则(therapeutic principles)蚌埠医学院急诊教研室 诊断 于链球菌感染后13周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者可诊断 蚌埠医学院急诊教研室 鉴别诊断 一、以急进性肾炎综合症起病的肾小球疾病 1.其他病原感染后急性肾炎 2.系膜毛细血管性肾小球肾炎 3.系膜增生性肾小球肾炎 蚌埠医学院急诊教研室 鉴别诊断 二、急进性肾小球肾炎 三、系统性疾病肾脏受累 诊断困难时，肾活检指征：少尿一周以上或进行性尿量
11、减少伴肾功能恶化者；病程超过两个月而无好转趋势者；急性肾炎综合征伴肾病综合征者 蚌埠医学院急诊教研室 五、治疗原则(therapeutic principles)、一般治疗 多休息，水肿及血压高者应限制水、钠摄入，有氮质血症者应限制蛋白质的摄入。、感染灶的治疗 青霉素、头孢霉素等，不主张长期预防性使用抗生素。、对症治疗 利尿、降压等。、透析治疗 帮助患者度过危险期，肾功能即可恢复，不需维持性透析治疗。蚌埠医学院急诊教研室 预后 绝大多数患者于14周内出现利尿、消肿、降压，尿检随之好转；血清C3在8周内恢复正常；病理检查亦大部分恢复正常或仅留系膜细胞增生。死亡率小于1%蚌埠医学院急诊教研室 急进
12、性肾小球肾炎 概述：是以急性肾炎综合症，肾功能急剧恶化、多在早期出现少尿性急性肾功能衰竭为临床特征，病理为新月体肾小球肾炎的一组疾病。蚌埠医学院急诊教研室 病因和发病机制 三大类病因：1.原发性急进性肾小球肾炎；2.继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎；3.新月体性肾小球肾炎 发病机制：上呼吸道感染的前驱病史 蚌埠医学院急诊教研室 病理：肾脏体积较正常增大，病理类型为新月体性肾小球肾炎 光镜：肾小球囊腔内有大新月体行成为主要特征。早期、后期 型IgG及C3呈光滑线条状沿肾小球毛细血管壁分布；型IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁；型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物 蚌埠医学院急诊教研室 临
13、床表现 临床型多见，好发于中老年男性：急性肾炎综合症、急性肾功能衰竭、血尿、贫血，常伴大量蛋白尿、肾病综合症；型可伴发热、乏力、关节痛或咯血等各类系统性血管炎表现；型好发于青、中年，具有本病的典型临床表现 蚌埠医学院急诊教研室 临床表现 患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情急骤进展。临床特征：急性肾炎综合征，多在早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症。蚌埠医学院急诊教研室 免疫学检查 型：抗GBM抗体阳性 型：血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性可伴C3降低 型：ANCA阳性 蚌埠医学院急诊教研室 诊 断 急性肾炎综合症出现肾功能急剧恶化者，肾活检：病理为新月体肾小球肾炎 鉴别诊
14、断：（一）引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病 1.急性肾小管坏死；2.急性过敏性间质肾炎；3.梗阻性肾病（二）引起急进性肾炎综合症的其他肾小球病1.继发性急进性肾炎；2.原发性肾小球病 蚌埠医学院急诊教研室 治疗：强化治疗和对症治疗 强化疗法：1.强化血浆置换疗法 主要适应型 置换610次 需配合糖皮质激素、细胞毒药物累积量8g 2.甲波尼龙冲击伴环磷酰胺治疗 适应于型、型 蚌埠医学院急诊教研室 治疗：替代治疗：透析、肾移植 透析指征：心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿药治疗无效者 肾移植：在病情静止半年后进行（型、型患者血中抗GBM抗体、ANCA需转阴）蚌埠医学院
15、急诊教研室 预后 若能得到及时明确诊断和早期强化治疗，预后可得到显著改善 若诊断不及时，和早期未接受强化治疗，患者多于数周至半年内发展为肾衰 影响因素：免疫病理类型；是否及时强化治疗；老年患者预后较差 蚌埠医学院急诊教研室 第三节 慢性肾小球肾炎 一、概述 慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）由多种病因引起的一组渐进性、免疫性炎症性、原发性肾小球疾病。多具有起病缓慢或隐匿，病程较长，以蛋白尿、血尿及管型尿、水肿、高血压和不同程度的肾功能减退、缓慢发展至肾功能衰竭等临床特点。蚌埠医学院急诊教研室 二、病因与发病机制二、病因与发病机制 少数慢性肾炎由急性链球菌感染
16、后肾炎直接迁延而来，或临床痊愈后若干年重新出现，绝大多数慢性肾炎系其他原发性肾小球疾病直接迁延发展的结果。免疫因素、非免疫因素 蚌埠医学院急诊教研室 病理病理 常见的病理类型有系膜增生性肾炎(包括IgA和非IgA系膜增生性肾炎)，系膜毛细血管性肾小球肾炎，膜性肾病，局灶性节段性肾小球硬化等。其中少数非IgA系膜增生性肾炎可由毛细血管性肾小球肾炎（临床上急性肾炎）转化而来。最终肾小球硬化：肾小管萎缩、肾间质纤维化 蚌埠医学院急诊教研室 导致病程慢性化的机理，除原有疾病的免疫炎症损伤过程继续进行外，还与以下继发因素有关：健存肾单位代偿性血液灌注增高，肾小球毛细血管袢跨膜压力增高及滤过压增高，从而引起该肾小球硬化；疾病过程中高血压引起肾小动脉硬化性损伤。蚌埠医学院急诊教研室 三、临床表现三、临床表现 特点：可发生于任何年龄，青中年为主，男性多见；起病缓慢、隐袭；临床表现呈多样性，不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进发展。蚌埠医学院急诊教研室 早期乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差；主要有水肿、高血压、尿异常。(1)水肿：往往出现在眼睑、颜面及双下肢，一般为轻中度水肿，在慢性肾炎未引起尿毒症时
