1、心血管病人处方审查注意点药师审查处方发药时应注意的问题也是医师处方本卷须知 如今人们对药师不再满足于为他们提供药品，而是要求提供安全有效的以患者为中心的用药效劳。在药师走向临床、走向病人时，药师日常的工作显得更重要。而要做好这两项工作，药师不但要掌握好药物的剂量、用途、用法、不良反响，还要掌握好药物的药理作用、体内动态过程和各类药物的合理应用等。一些年轻医师因缺乏经验，开处方时多注意对症下药，往往出现一些不合理的用药现象，所以药师审查处方发药时应注意以下几点：从使用对象方面考虑： 使用对象是否正确：对于一些特殊人群，如儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女的用药，应根据其特点注意有些不能使用的药物类别
2、。如8岁以下儿童不宜使用喹诺酮类药物；孕妇禁用胃复安、阿司匹林、庆大霉素、卡那霉素等，卡马西平、己烯雌酚、青霉胺、苯妥因等；哺乳期妇女应慎用解热镇痛药、镇静催眠药、抗高血压药等；老年人由于生理功能的减退，并经常是患有多种慢性疾病，故用药时更应该注意，如抗感冒药物中大多会有伪麻黄碱类成分，患有高血压、冠心病、甲状腺机能亢进的老年患者均应慎用或不用，还有抗胆碱类药物如颠茄类、胃病的治疗药物如胃舒平等药品对于青光眼、前列腺肥大患者应禁用。 特殊病人的用药禁忌：如哮喘病人使用氨茶碱静脉注射及口服后，由于氨茶碱的中枢兴奋作用，患者出现心悸，医生在处方中开了普萘洛尔以减慢心率，但本品还会引起支气管痉挛，加
3、重哮喘，甚至引起死亡，故哮喘病人禁用普萘洛尔；又如有的医生给糖尿病患者开出二甲双胍和普萘洛尔，由于普萘洛尔系受体阻滞剂虽可外表地减轻二甲双胍出现的低血糖反响心悸、出汗等，但由于普萘洛尔可阻抑肝糖的代偿性分解而使低血糖不能缓解，从而增加发生虚脱的危险性，故糖尿病患者不宜应用普萘洛尔，药师遇见此类处方，应与医生沟通，建议修改后再配药。 药物副作用要告知患者：对药物的非治疗性作用副作用、不良反响等，发药时应预先告诉患者，以免停用。如6542服后会出现口干，要向患者讲明；再如盐酸曲马多曼其丁可引起体位性低血压，应告诉患者服药后不要剧烈运动等等。 药物的特殊用法 ：有些药物出厂时分两局部，局部患者因不会
4、看说明书而不知所措。如云南白药中带一保险粒子，较重的跌打损伤患者应先服1保险粒子，轻伤及其他病症不必服，局部患者最后服之。再如，有的药物须注意服药时辰和初次大剂量，像强的松、灭滴灵等。药师发药时除用文字写清外，还应以语言向患者交待清楚，以免患者产生疑虑。从使用医生方面考虑：书写是否标准：有的医生在开处方时疏忽大意或因习惯、错写或不写剂型和规格，如山莨菪碱654-2每片5毫克，写成50毫克；硫酸阿托品注射剂有0.5毫克、1毫克、5毫克三种，而医生处方中只写一支，不注明是那种规格；泰胃美片西咪替丁有0.2、0.4、0.8三种规格，医生只写每次服一片；还有的医生处方潦草，龙飞凤舞，很难识别；处方上应
5、填写的项目如性别、年龄等都不填写，药师审核处方时如发现此类问题，应退回给医生，更正前方可调配。了解医生用药意图：从药物方面考虑：一、药物体内动态过程某医师为一胃溃疡患者开的处方为硫糖铝、雷尼替丁。硫糖铝在酸性条件下才能与胃黏膜结合起保护作用，而雷尼替丁抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高，破坏了硫糖铝所需要的酸性环境，故两药不宜合用。另一个对胃痛、恶心患者所开的普鲁本辛和胃复安同时出现的处方，显然也不合理。前者抑制平滑肌运动，而后者促进平滑肌运动。当时医师只考虑两种药的作用即前者止痛、后者止吐，而没考虑药物的机理和配伍后的效果。这时药师要向患者交待清楚：胃复安饭前服，普鲁本辛痛时服，二者要间隔一定时
6、间应用。此类问题虽很简单，但屡见不鲜，因为医院每年要来一批年轻医师，临床经验少，所以要经常提醒。抗生素不合理应用最常见。我们在工作中遇到过这样的处方，对有炎症的患者将阿莫西林、头孢拉定与琥珀酸乙酰红霉素利君沙合用，前者为青霉素、头孢类药物，后者为大环内酯类药物，二者合用致药物发生拮抗。前者是繁殖期杀菌剂，后者是速效抑菌剂，二者合用，大环内酯类药物使细菌蛋白质的合成迅速被抑制，处于静止状态，致使繁殖期杀菌的青霉素、头孢类药物干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥，而使抗菌效能降低。七、药物名称有很多药物名称相似，但作用大不一样，有的甚至相左。如处方中常错写的阿拉明与可拉明、消心痛与消炎痛、地巴唑与他巴
7、唑、东莨菪碱与山莨菪碱等。药师要根据处方上的其他药物看患者是什么病，以免出错，一字之差铸成大错的例子屡见不鲜。同药异名：很多药厂为创名牌、抢市场，生产的药品都冠以商品名，从而造成大量的药品同药异名，如感冒药不下数十种，其中大多数都含有对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏等，但商品名都不同，医生不熟悉，很易重复用药，药师必须熟悉常用药品的通用名和商品名，以免造成重复用药而造成不良反响的发生。药物成分、作用：对药物成分、作用如果不清楚，易重复用药，有的处方开了A.P.C，已有足量的解热镇痛药，还与力克舒、白加黑、康泰克等1或2种合用，A.P.C含有阿司匹林、非那西汀，力克舒、白加黑等同属解热镇痛
8、药，重复使用，严重者既可能使患者虚脱，又造成经济损失，不宜合用。三、药物配伍药物配伍不当可使药效降低或毒副作用加重。如氢氧化铝胃舒平、硫酸亚铁、葡萄糖酸钙、次碳酸铋等高价金属阳离子的药物与四环素合用结果形成络合物，使后者吸收量减少，药效降低；呋塞米速尿与氨基糖甙类药物合用，二者均为内耳淋巴三磷酸腺苷酶抑制剂，增加了耳毒性；静滴大量青霉素应用0.9生理盐水稀释，不宜用5或10葡萄糖稀释，因降低青霉素的药效，特别是盛夏，室温37度时，青霉素溶解后分子很快排成青霉素稀酸，而易引起过敏反响等。 是否有药物相互作用：西沙比利、阿司咪唑息斯敏，特非那定等抗过敏药物与红霉素、西咪替丁、环丙沙星、酮康唑、伊曲
9、康唑等同用，可引起致命性的尖端扭转窦性心率失常。在国外，西沙比利、阿司咪唑、特非那定等已有多个国家限制应用。国内也已采取了一些措施、如西沙比利、特非那定规定必须在医院由医生处方应用。阿司咪唑已改成每次3毫克，仅限用于治疗过敏性鼻炎使用。药师在审核处方时必须注意这类问题。四、药物不良反响有些药物的不良反响易被忽略，如一小儿腹泻，医师为其开了诺氟沙星。但此药对未成年人骨骼形成有延缓作用，会影响儿童发育，故应与医师联系，建议改用其他药物。 注射用药品是否需要做皮试：对于青霉素类、精制破伤风抗毒素、细胞色素C等药品，必须注明“皮试阴性后方可使用，否那么应退回医生去皮试前方可配药。五、药物半衰期根据药物
10、的半衰期不同，给药时间可分14次/日不等，可有的医师不熟悉药物半衰期，几乎所有的口服药都按3次/日给药，包括大家最熟悉的SMZ，它的半衰期为12小时，只2次/日即可。这就要求药师对药物半衰期熟悉掌握，向医师提出纠正，以发挥药物的最正确疗效。使用方法是否正确：注射剂中，肌肉注射剂与静脉注射剂是不能互相替代的。有的医生不熟悉或粗心大意，常有写错的，药师在审核药方时如果发现问题或有疑问时，应退回医生处修改后配药。六、药物剂量老年和小儿患者用药剂量小，而医师为他们开的处方如果是肠溶衣或胶囊剂时，每次用量仅为1/3或1/2粒，如将药品剖开，必会失去肠溶药效用，增加不良反响，影响药物的崩解度等。因此要与医
11、师协商解决。八、影响实验室检查值的药物对化验、做脑电图等检查有影响的药物，如抗凝药、抗惊厥药、抗高血压药、抗感染药、降糖药、激素及中枢神经系统药物等，应告诉患者在检查前不用上述有关药物。九、药物与饮食禁忌如硫酸亚铁、枸橼酸铁铵合剂等药忌茶，灭滴灵、苯巴比妥忌酒等，发药时应分别告诉患者，以免降低药效或出现毒副作用。对一般药物最好用温开水200ml以上送服，防止用茶水、豆浆、咖啡、牛奶及其他乳制品送服，因为这些饮料中的一些有效成分能与药物发生化学变化而产生沉淀，影响疗效。服药后也不宜立即饮茶，尤其是浓茶，最好在服药后间隔1.52小时。由此可见，药师与临床药学关系非常密切。药师在药物调剂时先审查处方
12、把好关，发药时再用亲切的语言以患者能理解的方式，明确详细地向患者交待清楚，确保药物的疗效。通过药师对广阔患者用药的科学指导、咨询工作，既能促进临床药学工作的开展，又为开展药学监护工作打下了根底，广阔药师应予重视。 了解医生用药意图、以病审方、以药审方、病药结合审查 配伍 禁忌证心血管病患者用药本卷须知 (一)洋地黄类药应用本卷须知 1拟肾上腺素药如肾上腺素、异丙基肾上腺素、麻黄碱等，可以增加心脏自律性，易致心律失常，可以加重洋地黄的毒性反响，在应用洋地黄期间禁用。 2钙制剂应用洋地黄期间禁用钙制剂。 3利血平合用容易引起洋地黄中毒，应慎重。 4肝药酶诱导剂如苯巴比妥、保泰松、安体舒通等，与洋地
13、黄合用，可使后者代谢加快。合用宜增加洋地黄(尤其是主要由肝脏代谢的洋地黄毒甙)用量。 5B受体阻滞剂如心得安、心得宁、心得静等。这些药物一方面减慢房室传导，加重洋地黄对房室传导的抑制；另一方面可抑制心脏收缩力，使心力衰竭恶化，所以应慎用。 6琥珀酰胆碱可使洋地黄化病人出现心律失常或心跳停止，应慎用。 7奎尼丁能使血浆地高辛浓度升高，易促进地高辛中毒。这是因为奎尼丁取代了地高辛与组织的结合，使地高辛从体内结合点释放到血液中，而且奎尼丁也抑制肾脏对地高辛的排泄。8新霉素能干扰地高辛的吸收。在应用地高辛时应尽量防止应用新霉素。 (二)降压药应用本卷须知 1为了增强疗效，减少不良反响，临床常采取联合用
14、药。最常并用的是利尿药加p受体阻滞剂，或再加血管舒张药。现在有些降压药为复方制剂，作者认为，对于治疗量比拟恒定的降压药，如噻嗪类，利血平可制成复方片剂。而治疗量变异较大，用量需要个体化的药那么不宜制成复方片剂。 2某些降压药用量，因个体差异较大，故在应用时必须注意剂量个体化，应从小量开始，逐渐递增用量，直至产生满意的疗效。3首选药物要安全、有效、用法简单，易为病人所接受，价格廉价；严格遵守把利尿剂或p受体阻滞剂做为首选药物的时代，已不复存在。现在，钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂，已用作首选药。首选药物治疗46周，如无效，再增加其他降压药。如病情较重，血压较高，可在治疗初期同时选择二种或三种强
15、力降压药作用在不同部位，以迅速到达满意疗效。 (三)注意防治心律失常药物所致的心律失常 抗心律失常药物使患者原有的心律失常加重或者促发新的心律失常，这种现象称为抗心律失常药物的致心律失常作用。其发生率在520左右，严重的可造成病人死亡。近年来已引起临床工作者的重视。 临床上几乎每种抗心律失常药物均可使心律失常加重或促发新的心律失常。常见药物有：奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮、丙二吡胺、心得安、溴苄胺、安搏律定等。患器质性心脏病(尤其是心肌瘢痕组织较多者)、左心功能不全、有严重室性心动过速或室颤史、合用多种抗心律失常药物或与某些药物伍用(如三环类抗抑郁药、抗组胺药、吩噻嗪类等)、用药量过大、药代学改变(代谢和排泄改变)及电解质紊乱(低镁等)者致心律失常发生率较高。 目前抗心律失常药的致心律失常的防治尚缺乏较好的方法。一般的防治原那么如下： 1掌握抗心律失常药的应用指征。一些轻的无猝死危险的“良性心律失常，在无使用心律失常药物适应证时，应防止滥用。 2警惕药物致心律失常的毒副作用，对于有心功能不全等诱发因素者尤应重视。 3注意心电图如QRS间期及QT间期的监测。 4注意药物剂量及影响药物排泄的因素。
