参加统一代收代缴的城乡居民医疗保险的承诺书 所在学院： 学生姓名：身份证号：年级：专业：联系 ：学院已向我传达和解释了相关医保政策，本人不同意参加本次本校统一代收代缴的城乡居民医疗保险，一切医疗费用自负，且家长已同意。不同意的原因如下（请选择）：已参加城镇居民医疗保险（需向学校提交城镇居民医疗保险卡（正反面）复印件）；已参加农村合作医疗或公费家属医疗（需向学校提交相关证明）；属低保、低收入或重度残疾学生（以家庭为单位回街道民政部门办理，办理后需向学校提交城镇居民医疗保险卡（正反面）复印件）。家庭经济特别困难其他原因_（以上无勾选，此处必填），并悉如果未参保缴费，不能享受我市居民医疗保险待遇。学生签名：学生家长签名：年月日（此表请a4双面打印） 第1页 共1页
