1、安全生产事故中的安全生产事故中的“蝴蝶效应定律蝴蝶效应定律”王峰伟 陈俊 摘要：关于安全生产事故为什么会发生，国际上有两大理论模型。一是海因里希法则，一个是墨菲定律。这两大模型也存在先天的缺陷。海因里希法则来源于对 55 万件机械事故的统计分析。墨菲定律的缺陷在于，它只是直观地表述了有因必有果的简单逻辑，而没有说明是什么因导致了这样的果。本文通过对“中石油 12.23 井喷特大事故”和“美国墨西哥湾钻井平台“4.20”井喷、爆炸、溢油事故”的分析，运用“蝴蝶效应定律”对安全事故为什么会发生进行了剖析。关键词：安全生产事故隐患叠加蝴蝶效应定律 中图分类号：F530 文献标识码：A 关于安全生产事
2、故为什么会发生，国际上有两大理论模型。一是海因里希法则，由美国工程师海因里希（Herbert William Heinrich）在 1941 年提出。这个法则指出，在机械事故中，每一件伤亡性事故背后，都有 29 起轻微伤害事故，300 起未遂事件或隐患。因此也被称之为“129300 法则”。另一个是美国爱德华兹空军基地的上尉工程师爱德华墨菲（Edward A.Murphy）提出的墨菲定律，由美国工程师墨菲提出，它的极端表述是：如果坏事有可能发生，不管可能性有多小，它总会发生，并造成最大的伤害。这两大理论模型一经提出，就引起广泛重视，并成为安全生产工作的重要指南。海因里希法则告诫人们要重视隐患的
3、排查治理，重视对轻微伤害事故的原因分析、举一反三；而墨菲定律的内容并不复杂，道理也不深奥，关键在于它揭示了在安全管理中人们为什么不能忽视小概率事件的科学道理；揭示了安全管理必须发挥警示职能，坚持预防为主原则的重要意义；同时指出，对于人们进行安全教育，提高安全管理水平具有重要的现实意义。但是，这两大模型也存在先天的缺陷。海因里希法则来源于对 55 万件机械事故的统计分析。它只是描述了伤亡事故与轻微事故和隐患之间的比例关系，而无法解释这一比例关系中的逻辑关系，甚至有可能被误解为只要不突破 29 件轻微事故、300 起未遂事件或隐患就不会出伤亡性事故。墨菲定律的缺陷在于，它只是直观地表述了有因必有果
4、的简单逻辑，而没有说明是什么因导致了这样的果，因此也会引发消极性解释，消极的认为既然差错是不可避免的，事故迟早会发生，那么管理者就难有作为。即越怕出事越出事；出事是必然，不出事是运气。从而影响预防和遏制事故发生的自信心、主动性。能否在海因里希法则和墨菲定律基础上提出新的更完善的理论模型呢？通过对几起重特大生产安全事故的成因分析，为提出新的理论模型提供了灵感和方向。例如中石油 12.23 井喷特大事故，原因主要有 6 条：1.在起钻前，钻井液循环时间严重不够；2.在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定,且在长时间检修顶驱后,没有下钻充分循环,排出气浸泥浆就直接起钻；3.违章卸掉回压阀，井队
5、负责人和钻井工程监督发现后未及时制止。4.没有安排专人观察泥浆罐入量和出口变化；5.录井队负责人不按规定接班，对异常情况不掌握；6.未能及时发现溢流征兆。再如 2010 年 4 月美国墨西哥湾钻井平台“4.20”井喷、爆炸、溢油事故，分析起来有 8 问题，即 1.环空水泥未能封住油气层；2.虽然井身完整性未建立，但负压测试结果仍合格了；3.套管鞋未能阻隔油气侵入套管；4.直到油气进入立管后才发觉井涌；5.井控措施不当导致错失良机；6.将井液分流到泥浆除气器导致可燃气弥漫平台；7.火/气探测系统未能防止油气被引燃；8.BOP 应急模式无法关井。而这 8 个问题只要有一条能够把住，事故都不会发生。
6、这就为我们提供了这样一个逻辑概念，即任何事故都是多个隐患叠加在一起的结果。如果只是孤立地存在某种隐患，而没有其他隐患与之互为事故发生的条件，事故都可能不会发生。比如中石油 12.23 井喷特大事故，如果不是 6 个因素叠加，事故就完全有可能不会发生或者即使发生也不会造成那么巨大的伤害。但问题是，我们能不能排除隐患叠加在一起的可能性呢？血淋淋的事故教训不断告诫我们，隐患叠加在一起的概率绝不等于零。比如有谁能够预测到起钻过程中顶驱会出故障？又恰巧坐岗人员和录井负责人双双脱岗？但是，这一切都发生了。也许，这样的“凑巧”仅仅只是几十万分之一的概率，但是，一旦碰到几十万分之一的情况，其造成的伤害就是巨大
7、的。由此，我们可以引出一个定理“蝴蝶效应定律”，指微小的起因加之相应因素的相互作用，极易产成巨大的和复杂的现象，也就是说一个微小的事件容易连锁造成极大的事故。我们不妨将其理解为：事故=隐患叠加1+1。由以上两个案例我们分析得出：第一，事故源自隐患；第二，事故是隐患叠加最大化的结果；第三，隐患叠加在一起的概率永远不等于零，或者说永远大于零。因此，在安全生产管理过程当中，永远不能忽视任何一个隐患，不能错误地认为一两个安全隐患无害，因为它总有与其他隐患叠加在一起的可能，这也就是墨菲定律所说，只要存在致祸之因，不论多小，总是会致祸，且伤害巨大。在安全管理工作中我们应注重细节管理，建立健全动态跟踪与考核管理体系，将事故消除在萌芽状态之中，将危险源控制在能量受控状态，对隐患“零容忍”，着力实现设备零故障、操作零违章、管理零缺陷、现场零隐患，真正实现安全发展，把经济发展和效益建立在人民群众的生命安全得到有效保障的基础之上。参考文献：1 帕金森.不可不知的管理定律.中国商业出版社.2004 年。2 墨西哥湾井喷事故 BP 事故调查报告.2010 年。3 汤 淳.重庆市开县“”特别重大天然气井喷失控事故调查.劳动保护。2006 年。
