1、2023年严重精神障碍患者随访服务工作制度严重精神障碍患者随访服务工作制度 1.随访工作由乡村医生及精防工作人员承担。 2.随访对象为辖区登记在册、纳入社区管理的严重精神障碍患者。 3.随访周期：依据患者的危险性评估等级和病情分类，确定随访周期，定期开展随访服务，并根据患者病情变化及时调整随访周期。病情分类评估稳定患者，每3个月随访一次；基本稳定患者，每1个月随访一次；病情不稳定患者，每2周随访一次，及时掌握病人变化情况，要求半年面访率率达50%以上，高风险患者要求季度面访率达100%，并按要求填写“严重精神障碍患者随访服务记录表”。 4.随访方式：包括家庭访视、电话访视、门诊访视以及通过其他
2、方式了解患者情况等。对危险性评估1-5级的患者，由乡村医生和精防人员每季度共同对患者进行面访。家属和患者拒绝面访的，精防人员可采用电话随访。对于不能通过面访和电话了解患者信息的，精防人员可通过社区工作站工作人员、残联专干、社区民警等了解患者信息。 5.开展访视工作前，应先确定访视患者名单，了解患者基本情况，通过电话预约患者，确定访视时间，并准备好访视用具用品。同时提前与所在地的村（居）委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。 6.访视内容：访视内容包括检查患者精神症状和自知力，了解患者用药情况及药物不良反应，评估患者危险性和社会功能恢复情况。同时开展患者和家属健康教育、家庭康复和用药指导，督促专科复诊，提供心理支持和帮助，必要时转诊，协助应急医疗处置。每年为患者提供至少一次健康体检。 7.访视时应根据患者精神症状、自知力状况、社会功能、用药情况及实验室检查结果，结合患者危险行为状况、是否存在药物不良反应和躯体疾病等，将患者分为病情稳定、基本稳定、不稳定三大类，进行分类干预。 8.随访期间发现患者生活困难，符合免费服药治疗标准的患者，应协助患者申请免费药物治疗。 9.访视结束，应将访视了解情况及相关处置等做好记录，档案专人管理。
