省省（区区、市市）申申请请新新型型农农村村合合作作医医疗疗制制度度补补助助资资金金表表卫生厅（局）（公章）:截止 年 月 日财政厅（局）（公章）:序号建立新型农村合作医疗制度的县名称已参加合作医疗农民人数(人)农业人口数(人)资金筹集到位情况(万元)申请中央财政合作医疗补助资金(万元)备注农民个人缴费乡村集体组织支持资金县级财政安排补助资金市（地）级财政安排补助资金省级财政安排补助资金其他合计1234567总 计 卫生厅(局)填报人(签字):审核人(签字):负责人(签字):财政厅(局)填报人(签字):审核人(签字):负责人(签字):专员办审核意见（可另附）：审核人（签字）：负责人（签字、公章）：
